Высокая осложненная миопия сопряжена с большим количеством рисков для зрительных функций пациента, чаще всего связанных с изменениями центральных отделов сетчатки [1][2]. Патология макулярной области сетчатки устойчиво занимает ведущие позиции в структуре слабовидения. Одним из таких нарушений, приводящих к необратимому ухудшению зрения, является формирование центрального разрыва сетчатки различного диаметра с последующей отслойкой сетчатки. Хирургическое лечение идиопатических макулярных разрывов диаметром до 500–700 микрон, по данным большинства исследователей, прогнозируемо и высокоэффективно [3–6]. Наибольшую проблему в настоящее время вызывают хирургические подходы и результативность хирургического лечения макулярных разрывов различных диаметров, сопряженных с центральной отслойкой сетчатки [7–9], у пациентов с высокой миопией и стафиломой склеры в центральной зоне. Основная сложность заключается в создании эффективной тампонады полости стекловидного тела, необходимой для закрытия макулярного разрыва; не менее важным является эффективное блокирование самого макулярного разрыва при наличии глубокой стафиломы склеры. В качестве тампонирующего вещества в большинстве случаев в настоящее время используют силиконовые масла, чьи вязкостные свойства не всегда позволяют полностью адаптировать сетчатку [10]. В доступной литературе есть лишь единичные ссылки на возможное использование аутологичной кондиционированной плазмы (ACP) в хирургии центральной отслойки сетчатки с макулярным разрывом [11–13]. Основными преимуществами этой технологии являются полное исключение необходимости использования лазера для формирования адгезии и хориоретинальной спайки, минимизация использования перфторорганических соединений и силиконового масла. Учитывая вышеизложенные факты, большой научный интерес представляет разработка технологии хирургического лечения макулярного разрыва у пациентов с высокой миопией на фоне стафиломы склеры при наличии центральной отслойки сетчатки.

Цель – разработать методику и проанализировать результаты хирургического лечения центральной отслойки сетчатки с макулярным разрывом и стафиломой склеры у пациентов с высокой близорукостью с использованием ACP в качестве блокирующего разрыв композита и пневморетинопексией в качестве финальной тампонады.

В период с 2018  по декабрь 2022 года на базе БУ «Республиканская клиническая офтальмологическая больница» Минздрава Чувашии, г. Чебоксары, было прооперировано 22 пациента с центральной отслойкой сетчатки и макулярным разрывом диаметром 700–2200 микрон на фоне высокой осложненной миопии и при наличии стафиломы склеры (рис. 1). Острота зрения составляла от 0,01 эксцентрично до 0,05. Возраст пациентов варьировал от 31 до 69 лет. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое обследование и дополнительные исследования в виде ультразвукового B-сканирования, оптической когерентной томографии, исследования центральных и периферических полей зрения, лазерной тиндалеметрии – неинвазивной, объективной количественной оценки воспалительной реакции по содержанию клеток воспаления и белка во влаге передней камеры глаза, предоперационный анализ которых очень важен для определения степени послеоперационного воспаления. Мы изучили реакцию глаза на витреоретинальное вмешательство с использованием ACP на аппарате FC-2000 фирмы Kowa (Япония) для понимания возможных воспалительных рисков при использовании технологии. У здоровых людей поток белка составляет 2–6 фотонов в миллисекунду (ф/мс), 0–5 клеток в 1 мм3.

Нами была разработана методика, при которой тактика хирургического лечения заключалась в проведении трехпортовой 25+, 27G субтотальной витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны, выполнением пилинга внутренней пограничной мембраны сетчатки (ВПМ). В некоторых случаях пилинг ВПМ выполняли под перфторорганическим соединением, учитывая высокую подвижность отслоенной сетчатки и выраженную адгезию ВПМ. Следующим этапом проводили пневморетинопексию, максимально удаляя остаточную жидкость над диском зрительного нерва при помощи канюли. Далее проводили поэтапные аппликации ACP сначала в зону стафиломы через макулярный разрыв, тем самым формируя внутреннее основание после структуризации плазмы. Далее наносили композит ACP на поверхность сетчатки над разрывом в 2–3 слоя, позволяя каждому из них сформироваться, удаляя излишки жидкой плазмы по краю зоны формирования плотной ACP-пленки. Дренирование жидкости через разрыв не проводили ни в одном случае во избежание повреждения пигментного эпителия сетчатки и краев разрыва. Операцию завершали доведением воздуха до нормотонии. Склеро-конъюнктивальные каналы закрывали аппликациями ACP без шовной фиксации. Методика бесшовной адаптации склеро-конъюнктивальных дефектов заключалась в послойном нанесении ACP на поверхность конъюнктивы в зоне ее прокола. Часть плазмы, попадая на поверхность склеры, создавала при организации пленку на ее поверхности и заполняла пространство между конъюнктивой и склерой. Следующим этапом локальными двух-трехслойными аппликациями АСР с интервалом 20–30 секунд на поверхность конъюнктивы в зоне ее дефекта блокировали его. Важно не допускать излишнего объема ACP в конъюнктивальной полости для исключения тракционного снятия организованной пленки; это достигалось периодическим подсушиванием избытков плазмы тупфером.

Силиконовое масло в качестве тампонирующего вещества не использовали ни в одном случае. Пациента на ближайшие сутки позиционировали вниз лицом.

Применяемую в ходе операции аутологичную кондиционированную плазму изготавливали с использованием двойного шприца (Arthrex ACP). Плазма крови, полученная с помощью системы Arthrex ACP с двойным шприцем, содержит тромбоциты в концентрации, в 2–3 раза превышающей обычную. Известно, что при активации тромбоцитов высвобождаются различные белки, включая факторы роста. Эти факторы роста участвуют в регенерации и репарации различных типов тканей, обеспечивая эффект синергии.

В раннем послеоперационном периоде прилегание сетчатки и полное блокирование макулярного разрыва на 2–4-е сутки было достигнуто у всех пациентов (100 %). По данным ОСТ в период до 7 суток после операции наблюдалось утолщение центральной зоны сетчатки до 500–900 микрон с визуализируемыми зонами ACP в области стафиломы, под сетчаткой и на ней в области макулярного разрыва. Аутологичная кондиционированная плазма была плотно адгезирована к сетчатке, препятствуя подтеканию жидкости через макулярный разрыв. В 3 случаях (13,6 %) в первые 2 недели сохранялся остаточный диастаз жидкости в зоне стафиломы (рис. 2), рассасывание которой происходило в срок до 2–4 недель с полной адаптацией сетчатки в зоне стафиломы и формированием правильной анатомии макулярной области (рис. 3).

В отдаленном периоде после операции (1–36 месяцев) рецидивов отслойки сетчатки и макулярного разрыва выявлено не было ни в одном случае (рис. 4). Корригированная острота зрения составила 0,02–0,1. Путем опроса о наличии изменений субъективного восприятия глазами окружающей действительности удалось установить, что у 19 пациентов (86,4 %) значительно улучшилось качество зрения.

Воспалительную реакцию на вмешательство, то есть степень нарушения гематоофтальмического барьера в раннем послеоперационном периоде (1, 3, 7 дней) и через 1 и 3 месяца после операции, оценивали с помощью лазерной тиндалеметрии. Тиндалеметрические показатели в дооперационном периоде были в норме. Незначительное повышение тиндалеметрических показателей в сравнении с нормой отмечено на оперированном глазу. Результаты проведенных исследований представлены в табл. 1.

Из таблицы видно, что повышение тиндалеметрических показателей происходило до 3-х суток после операции. К 7-м суткам показатели равномерно снижались, приходя к норме на сроке 1 месяц после операции.

На сегодня приоритетом витреоретинальной хирургии являются подходы, минимизирующие интраоперационное использование агрессивных тампонирующих сред, таких как перфторорганические соединения, силиконовое масло, газы; также доказана отрицательная роль избыточной лазеркоагуляции сетчатки. Минимально инвазивная и неагрессивная хирургия улучшает и послеоперационное течение, минимизируя ранние и отдаленные осложнения. Полученные в данной клинической работе результаты детально обосновывают целесообразность применения щадящих подходов хирургии центральной отслойки сетчатки с макулярным разрывом и стафиломой склеры у пациентов с высокой миопией. Аутологичная кондиционированная плазма, используемая в качестве тампонирующего зону стафиломы склеры и способствующего закрытию макулярного разрыва композита, показала преимущества перед альтернативными методиками – дренированием субретинальной жидкости через макулярный разрыв над стафиломой склеры, закрытием макулярного разрыва и финальной тампонадой силиконовым маслом, позволяя добиться полного отказа от силиконовой тампонады и завершения операции во всех случаях на воздухе.

Выбор именно ACP в качестве блокирующего макулярный разрыв материала у пациентов с высокой миопией при наличии стафиломы склеры связан с большим объемом получаемой аутологичной плазмы (до 5 мл) и с тем, что в этом композите в отличие от классической обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) отсутствуют лейкоциты. Это позволяет исключить транзиторную воспалительную реакцию в послеоперационном периоде, что подтверждено данными лазерной тиндалеметрии.

Отличием данной технологии закрытия макулярного разрыва при наличии стафиломы склеры и центральной отслойки сетчатки от стандартного использования ACP в ходе хирургии идиопатического или ламеллярного макулярного разрыва явилось первоначальное заведение аутологичной кондиционированной плазмы под сетчатку в зону стафиломы через макулярный разрыв с последующей аппликацией ACP на ее поверхность.

При этом также получены высокие анатомические результаты и улучшены функциональные, в частности незначительно повысилась острота и заметно выросло качество зрения, отсутствовали рецидивы отслойки в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Методика хирургического лечения центральной отслойки сетчатки с макулярным разрывом различных диаметров у пациентов с высокой миопией и стафиломой склеры с использованием аутологичной кондиционированной плазмы в качестве блокирующего макулярный разрыв композита и пневморетинопексией в качестве финальной тампонады является максимально щадящей и высокоэффективной, позволяет добиться полного анатомического прилегания сетчатки и закрытия макулярного разрыва, исключает необходимость силиконовой тампонады, минимизирует риск послеоперационных осложнений.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: Д. Г. Арсютов, Н. П. Паштаев.

Сбор и обработка материала: Д. Г. Арсютов, Н. П. Паштаев.

Написание текста: Д. Г. Арсютов.

Редактирование: Д. Г. Арсютов, Н. П. Паштаев.

Authors’ contributions: the authors have contributed equally to this work.

Research concept and design: D.G. Arsiutov, N.P. Pashtaev.

Data collection and statistical processing: D.G. Arsiutov, N.P. Pashtaev.

Text writing: D.G. Arsiutov.

Final editing: D.G. Arsiutov, N.P. Pashtaev.