Факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) у пациентов после сквозной кератопластики (СКП) является достаточно актуальной проблемой в связи с возникновением целого ряда вопросов, оптимальное решение которых необходимо для достижения максимального рефракционного результата, с одной стороны, и сохранения прозрачного роговичного трансплантата с достаточным количеством и качеством клеток эндотелия – с другой [1]. Как известно, выполнение СКП приводит в каждом случае к возникновению посткератопластического астигматизма (ПА), который нередко бывает высокой степени и иррегулярной формы [2–4]. ФЭК с имплантацией торической ИОЛ (тИОЛ) позволяет скомпенсировать регулярный ПА [5]. Однако при иррегулярной форме ПА данный метод оказывается недостаточно эффективным [6][7]. В настоящее время в литературе описано применение методов рефракционной лазерной коррекции с персонализированной абляцией роговичного трансплантата для снижения степени аметропии и увеличения его сферичности и регулярности, которые можно использовать в качестве подготовительного этапа перед ФЭК. Однако возникающий в отдаленном послеоперационном периоде рефракционный регресс ограничил широкое применение данной технологии [8]. Получающий все большее распространение метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов (ИРС) в роговичный трансплантат для коррекции ПА также наиболее эффективен при регулярной форме роговичного трансплантата [9]. В связи с вышесказанным поиск наиболее оптимального метода коррекции иррегулярной формы ПА на подготовительном этапе перед ФЭК представляется достаточно актуальным.

Цель исследования – провести клинико-функциональный анализ комбинированного метода коррекции иррегулярного ПА у пациентов с катарактой.

Исследование проходило с февраля 2018 по сентябрь 2022 г. Нами было прооперировано 27 пациентов (27 глаз) в возрасте от 38 до 52 лет (средний возраст составил 46 ± 5,8 года). Из них было 17 мужчин и 10 женщин. У всех пациентов в анамнезе 4–6 лет назад была выполнена СКП по поводу кератоконуса IV стадии и пеллюцидной краевой дегенерации роговицы. Все роговичные трансплантаты были прозрачные. Диаметр роговичного трансплантата составлял у 22 глаз 8,0 мм, у 5 глаз – 7,5 мм. Плотность ядра хрусталика по классификации Buratto L. (1998) II степени – у 22 глаз, III степени – у 5 глаз [10]. У всех пациентов по данным кератотопографии была отмечена иррегулярная форма ПА.

Помимо стандартных методов обследования, всем пациентам были выполнены следующие исследования: оптическая биометрия (IOL Master, Carl Zeiss, Германия) с определением длины глаза, глубины передней камеры, толщины хрусталика на аппарате A-scan Plus (Stormoff NRW Gmbh, Германия), кератотопография на кератотопографе Тоmеу-4 (Tomey, Япония), пахиметрия роговицы на оптическом когерентном томографе (ОКТ) OCT Casia 2 (TOMEY, Германия), анализ биомеханических свойств роговицы на аппарате ORA (Reichert, США), подсчет плотности эндотелиальных клеток (ПЭК) на аппарате Confoscan-4 (Nidek, Япония), лазерная тиндалеметрия на аппарате FС-2000 (Kowa, Япония).

Хирургическое лечение данных пациентов проходило в 2 этапа.

На I этапе проводили коррекцию иррегулярного ПА и увеличение сферичности и регулярности роговичного трансплантата. Всем пациентам была выполнена интрастромальная имплантация кольца MyoRing (Dioptex, Австрия) под местной анестезией с применением фемтосекундного лазера (ФСЛ) «ФемтоВизум» 1 МГц (Троицк, Россия). Первоначально формировали интрастромальный карман в пределах роговичного трансплантата на глубине 80 % от его минимальной толщины диаметром 8,0 мм с помощью ФСЛ. Длина входного тоннельного разреза составляла 1,0 мм, ширина – 4,5 мм. II этапом при помощи специального пинцета через входной тоннельный разрез в сформированный интрастромальный карман имплантировали кольцо MyoRing диаметром 5,0 мм, шириной 0,5 мм и высотой от 260 до 320 мкм в зависимости от степени ПА. Центрацию кольца проводили относительно зрительной оси пациента.

Через 1 год после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат (в связи со стабилизацией кератотопографических данных, в частности среднего значения кератометрии и главных меридианов) пациентам был выполнен II этап – ФЭК с имплантацией ИОЛ. 17 пациентам, у которых роговичный астигматизм (РА) после имплантации интрастромального кольца был от –1,0 до –4,5 дптр, была выполнена ФЭК с имплантацией тИОЛ AcrySof IQ Toric (Alcon, США). 10 пациентам с РА от –0,25 до –1,0 дптр проведена ФЭК с имплантацией ИОЛ AcrySof IQ (Alcon, США). Для расчета оптической силы ИОЛ использовали соответствующий калькулятор фирмы-производителя, кератотопографические данные, данные оптической биометрии и современные формулы (online the Kane Formula, online the Barrett Universal II Formula). Расхождение в оптической силе ИОЛ между формулами было отмечено в 7 случаях и не превышало 1,25 дптр. В этих случаях брали среднее значение оптической силы ИОЛ, рассчитанное по вышеуказанным формулам. У всех пациентов при расчете ИОЛ после выполненной ранее имплантации интрастромального кольца мы выполняли дополнительно поправку диоптрийности ИОЛ в зависимости от среднего значения кератометрии роговичного трансплантата по данным кератотопограммы в соответствии с разработанной нами номограммой [11].

Перед операцией всем пациентам за щелевой лампой проводили разметку горизонтальной оси роговичного трансплантата. Во время предоперационной подготовки пациенты получали инстилляции нестероидного противовоспалительного препарата, а утром в день операции – мидриатика по одной капле трехкратно за 30 минут до операции дополнительно. Все ФЭК были выполнены на аппарате Infinity (Alcon, США) по стандартной методике. У пациентов, которым планировалась ФЭК с имплантацией тИОЛ, в начале операции на операционном столе выполняли окончательную разметку сильной оси астигматизма с помощью градуированного кольца Мендеса. У всех пациентов операционный разрез был длиной 2,2 мм, располагался на 11 часах, парацентезы на 3 и 9 часах. После введения в переднюю камеру вискоэластика капсульным пинцетом выполняли круговой капсулорексис. Удаление ядра хрусталика проводили с помощью факоэмульсификатора. Кортикальные массы и эпинуклиус были удалены при помощи бимануальной ирригации-аспирации. ИОЛ имплантировали инжектором, тИОЛ после имплантации центрировали по соответствующим меткам. Оперативное вмешательство заканчивали тщательным вымыванием вискоэластика при помощи канюли Симко. Разрезы герметизировали стерильным физиологическим раствором. В конце операции проводили инъекцию антибиотика и кортикостероида. Срок наблюдения после ФЭК с имплантацией ИОЛ составил 1 год.

Статистическую обработку данных выполняли в программе IBM SPSS Statistics 20. При проверке нормальности распределений использовали критерий Шапиро – Уилка. Достоверность различий изучаемых параметров оценивали по параметрическому t-критерию для зависимых переменных в связи с нормальным распределением значений изучаемых параметров. Среднее значение остроты зрения было пересчитано логарифмически. Значения изучаемых параметров представлены в виде M ± σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. При проведении статистического анализа рассматривали изучаемые параметры до операции, через 1 день, 1 месяц, 6 месяцев, 1 год после операции по сравнению с предыдущим периодом наблюдения. Различия изучаемых параметров считали достоверными при р < 0,05.

При имплантации интрастромального кольца MyoRing в роговичный трансплантат интра- и послеоперационных осложнений ни у одного из пациентов отмечено не было. На следующий день после операции при биомикроскопии сквозной роговичный трансплантат был прозрачный, кольцо MyoRing центрировано, в хрусталике визуализировались помутнения, глубжележащие среды четко не просматривались из-за помутнения хрусталика (рис. 1).

На следующий день после операции все пациенты отмечали незначительное улучшение зрения. Некорригированная острота зрения (НКОЗ) увеличилась на 0,04 ± 0,03, максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) – на 0,02 ± 0,01 (табл. 1).

Сферический компонент рефракции (СКР) не получалось измерить из-за помутнения хрусталика. ПА снизился на 5,94 ± 2,37 дптр, среднее значение кератометрии (Кср) – на 7,8 ± 1,9 дптр, индекс регулярности роговичной поверхности (Surface Regularity Index, SRI) – на 0,14 ± 0,05, индекс асимметрии роговичной поверхности (Surface Asymmetry Index, SAI) – на 0,9 ± 0,36. Фактор резистентности роговицы (ФРР) увеличился еще на 0,45 ± 0,17, корнеальный гистерезис (КГ) – на 0,35 ± 0,12 мм рт. ст.

Через 1 месяц после операции НКОЗ повысилась еще на 0,01 ± 0,01, МКОЗ – на 0,01 ± 0,01, ПА снизился еще на 0,21 ± 0,12 дптр, SRI – на 0,04 ± 0,02, SAI – на 0,08 ± 0,03, Кср увеличился еще на 0,19 ± 0,1 дптр, ФРР – на 0,2 ± 0,05, КГ – на 0,1 ± 0,05 мм рт. ст.

Через 6 месяцев после операции НКОЗ повысилась еще на 0,02 ± 0,01, МКОЗ – на 0,03 ± 0,01, ПА снизился еще на 1,07 ± 0,13 дптр, SRI – на 0,02 ± 0,01, SAI – на 0,17 ± 0,06, Кср увеличился еще на 1,09 ± 0,23 дптр, ФРР – на 0,4 ± 0,19, КГ – на 0,5 ± 0,07 мм рт. ст.

Через 12 месяцев после операции НКОЗ повысилась еще на 0,02 ± 0,01, МКОЗ – на 0,03 ± 0,01, ПА снизился еще на 0,89 ± 0,32 дптр, SRI – на 0,07 ± 0,04, SAI – на 0,17 ± 0,07, Кср увеличился еще на 0,37 ± 0,08 дптр, ФРР – на 0,32 ± 0,06, КГ – на 0,2 ± 0,07 мм рт. ст.

Правильное положение кольца MyoRing подтверждалось данными ОКТ роговицы (рис. 2).

На следующий день после операции минимальная толщина роговичного трансплантата в центре по данным ОКТ роговицы увеличилась на 14 мкм, что связано с незначительным отеком стромы роговичного трансплантата во время операции. Минимальная толщина роговичного трансплантата в центре достигла дооперационного значения в течение месяца после операции и больше не менялась.

Потеря ПЭК через год после имплантации кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат с применением ФСЛ составила 1,7 %, что не превышает физиологической нормы. По данным лазерной тиндалеметрии поток белка и количество клеток во влаге передней камеры в первый день после операции незначительно увеличились, однако не превышали пределы нормы. Показатели лазерной тиндалеметрии достигли дооперационных значений в течение месяца после операции и больше не повышались.

Через 1 год после имплантации кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат пациентам была выполнена ФЭК с имплантацией ИОЛ. Интра- и послеоперационных осложнений отмечено не было. Все пациенты после операции субъективно отмечали значительное повышение остроты зрения. При биомикроскопии у всех пациентов сквозной роговичный трансплантат был прозрачный, кольцо MyoRing и тИОЛ были центрированы (рис. 3).

На следующий день после операции НКОЗ увеличилась на 0,53 ± 0,11, КОЗ – на 0,51 ± 0,04, ПА снизился на –0,4 ± 0,19 дптр, СКР составил –0,15 ± 0,51 дптр, цилиндрический компонент рефракции (ЦКР) был равен –1,04 ± 0,32 дптр (табл. 2).

Через 1 месяц после операции НКОЗ повысилась еще на 0,07 ± 0,04, МКОЗ – на 0,06 ± 0,02, СКР – на 0,25 ± 0,05 дптр, ПА понизился еще на 0,11 ± 0,03 дптр, ЦКР – на 0,39 ± 0,04 дптр, в дальнейшем показатели не менялись.

На следующий день после операции ПЭК снизилась на 7,9 % и через 12 месяцев после операции – еще на 2,9 %.

По данным лазерной тиндалеметрии на следующий день после операции поток белка в передней камере увеличился в 8,4 раза, количество клеток во влаге передней камеры – в 7,6 раза. Через 1 месяц после операции значения данных показателей соответствовали дооперационным и больше не менялись.

ФЭК с имплантацией тИОЛ является в настоящее время наиболее оптимальным методом лечения катаракты с одновременной коррекцией сопутствующего регулярного ПА. Однако при иррегулярной форме ПА данный метод оказывается недостаточно эффективным. В данном клиническом исследовании среднее значение иррегулярного ПА у пациентов с катарактой после СКП составляло –10,05 ± 3,93 дптр. Выполнение только ФЭК + ИОЛ не дало бы значимого рефракционного результата из-за большого остаточного иррегулярного ПА. Поэтому лечение этих пациентов мы разбили условно на 2 этапа. На I этапе необходимо было не только максимально снизить степени ПА, но и увеличить сферичность и регулярность роговичного трансплантата (восстановить регулярную форму роговичного астигматизма и снизить или скомпенсировать его, уменьшить значение индексов регулярности и асимметрии роговичной поверхности по данным кератотопограммы) с целью создания оптимальных условий для II этапа – ФЭК с имплантацией ИОЛ или тИОЛ у пациентов с остаточным ПА от –1,0 до –4,5 дптр. I этап был реализован путем применения разработанной нами в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России технологии коррекции иррегулярной формы ПА методом имплантации цельного интрастромального кольца в роговичный трансплантат [12]. Данная технология позволяет значительно снизить высокую степень иррегулярного ПА или скомпенсировать иррегулярный ПА слабой и средней степени, а также увеличить регулярность и сферичность роговичного трансплантата [13]. Даже если иррегулярный ПА высокой степени и не будет полностью скомпенсирован имплантацией интрастромального кольца у пациента с катарактой, то его можно будет докорригировать при ФЭК имплантацией тИОЛ. Эффективность данной методики подтверждалась значительным снижением ПА, кератотопографических индексов SRI и SAI. Выполнение на II этапе ФЭК с имплантацией ИОЛ или тИОЛ позволило достичь высокого рефракционного результата.

С другой стороны, необходимо не только достичь высокого рефракционного результата, но и удержать его на этом уровне. Как показывают данные литературы, применение, например, рефракционной лазерной операции для коррекции индуцированной посткератопластической аметропии приводит к регрессу полученного рефракционного результата спустя годы после операции. Б. Э. Малюгиным, А. Н. Токмаковой и соавт. было отмечено, что через 2 года после рефракционной лазерной коррекции (LASIK), выполненной спустя 2 и более года после СКП, наблюдали регресс функционального результата в виде увеличения астигматизма, который составил в среднем 5,31 ± 2,69 дптр и был сопоставим по своей величине с дооперационным (4,87 ± 3,24 дптр). Также отмечено снижение СКР у пациентов через 1,5 ± 0,42 года после операции [9]. По данным А. Ю. Слонимского, регресс функционального результата происходил через 1,5–4,5 года после LASIK на роговичном трансплантате в сторону миопизации на 2,0–3,0 дптр [8]. Donoso R. и соавт. показали, что после LASIK на роговичном трансплантате в срок наблюдения через 1 год после операции значения сфероэквивалента и астигматизма были сопоставимы с таковыми до операции [14]. Таким образом, выполнение на роговичном трансплантате рефракционной лазерной операции для коррекции иррегулярного ПА, как подготовка перед ФЭК с имплантацией ИОЛ (тИОЛ), привело бы в отдаленном послеоперационном периоде к регрессу полученного рефракционного результата за счет увеличения как СКР, так и ЦКР.

Выполнение в данном клиническом исследовании имплантации кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат, в отличие от рефракционных лазерных операций, не снижает толщину роговицы и не уменьшает биомеханические свойства роговичного трансплантата, а, наоборот, за счет создания в роговичном трансплантате дополнительного «каркаса жесткости» приводит к увеличению его биомеханических показателей, что позволяет стабилизировать полученный рефракционный результат в отдаленном послеоперационном периоде.

Широко применяемый в последние годы метод имплантации интрастромальных роговичных сегментов в основном эффективен при регулярной форме роговичного трансплантата или может улучшить рефракционный результат при иррегулярной форме роговичного астигматизма, но при перпендикулярном расположении его главных меридианов по данным кератотопограммы [9]. В данном клиническом исследовании его эффективность была бы достаточно низкой, учитывая высокую степень иррегулярного ПА и неперпендикулярное расположение главных меридианов роговичного трансплантата.

Снижение ПЭК после имплантации кольца MyoRing в роговичный трансплантат не более 1,7 % за год свидетельствует о ее безопасности.

На следующий день после ФЭК отмечено снижение ПЭК роговичного трансплантата в пределах 7,9 %, что коррелирует с данными литературы (потеря ПЭК роговичного трансплантата в первые дни после ФЭК в среднем составляет 5–8 %) [15]. Через год после ФЭК общая потеря ПЭК роговичного трансплантата составила 10,8 %, при этом значение ПЭК 1801 ± 176 кл/мм2 не превышало критические показатели ПЭК в 500–700 кл/мм2 [16]. Отсутствие потери ПЭК выше среднестатистических показателей при стандартно выполненной ФЭК, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, достижение дооперационных значений потока белка и количества клеток во влаге передней камеры по данным лазерной тиндалеметрии в течение 1 месяца после операции подтверждают возможность проведения ФЭК у пациентов после выполненной ранее имплантации кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат.

Комбинированный способ коррекции иррегулярного ПА у пациентов с катарактой методами имплантации кольца MyoRing в сквозной роговичный трансплантат с последующей ФЭК с имплантацией ИОЛ показал высокий рефракционный результат, стабильность и безопасность в отдаленном послеоперационном периоде.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: М. В. Синицын, Н. А. Поздеева.

Сбор и статистическая обработка материала: М. В. Синицын.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: М. В. Синицын, Н. А. Поздеева.

Финальное редактирование: Н. А. Поздеева.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.

Research concept and design: M.V. Sinitsyn, N.A. Pozdeeva.

Data collection and statistical processing: M.V. Sinitsyn.

Data analysis and interpretation, text writing: M.V. Sinitsyn, N.A. Pozdeeva.

Final editing: N.A. Pozdeeva.