Субъективные методы измерения объема рефлекторной Ак имеют несколько модификаций, при выполнении которых используют измерительные линейки и тест-объекты (оптотипы для близи, соответствующие остроте зрения 0,7–1,0) [2]. Независимо от способа измерения и вида клинической рефракции пациента исследование проводят монокулярно в условиях полной коррекции для дали [1].

Так называемый push-up тест заключается в перемещении тест-объекта к глазу пациента до момента возникновения элементов дефокуса. Расстояние от глаза, на котором пациент впервые отмечает размытость, соответствует ближайшей точке ясного зрения. Учитывая, что исследование проводят в условиях полной коррекции для дали, дальнейшая точка ясного зрения находится в бесконечности (равняется нулю), а значение ближайшей точки ясного зрения, выраженное в диоптриях, соответствует объему абсолютной Ак [1]. Показано, что метод push-up склонен существенно завышать истинные данные объема абсолютной Ак в различных возрастных группах [3][4]. Так, объем абсолютной Ак, измеренный по методике push-up теста, у детей 3–5 лет составил 16,00 ± 4,98 дптр, а по данным авторефрактометрии открытого поля Grand Seiko – всего 7,94 ± 2,37 дптр. Подобная тенденция не зависела от возраста и отмечена при исследовании пациентов от 3 до 64 лет [3]. В другой работе было показано, что результаты измерений объема абсолютной Ак, выполненных различными субъективными методами, согласуются друг с другом, однако оказываются существенно выше данных объективной аккомодометрии [5].

По мере уменьшения расстояния до тест-объекта угловое значение размера оптотипа и глубина фокуса увеличиваются, что способствует переоценке истинных значений абсолютной Ак [6][7]. Для решения этой проблемы была предложена модифицированная методика push-up теста, при использовании которой к коррекции для дали добавляют отрицательные (т. е. рассеивающие) линзы. При этом размеры оптотипа для близи воспринимаются уменьшенными, соответственно, затуманивание наступает раньше, ближайшая точка ясного зрения будет располагаться дальше от глаза, а линейное расстояние между диоптриями увеличивается, что делает процедуру более точной [8].

Для определения объема абсолютной Ак в зарубежной практике также используют методику добавления отрицательных линз до затуманивания. В процессе исследования к полной коррекции для дали добавляют отрицательные линзы с шагом 0,25 дптр. Таблицу Снеллена располагают на расстоянии 40 см от пациента, и исследование проводят до момента затуманивания строки, соответствующей остроте зрения 20/20 (или 1,0). В отличие от метода push-up, относительное увеличение расстояния до тест-объекта отсутствует, а проксимальная стимуляция остается постоянной. При определении объема абсолютной Ак к величине линзы, при приставлении которой происходит затуманивание объекта, добавляют 2,5 дптр, т. е. аккомодационное усилие, необходимое для четкого видения объекта с рабочего расстояния 40 см. При применении данной методики отмечена тенденция к занижению данных объема абсолютной Ак, что, по мнению авторов исследований, объясняется некоторым уменьшением изображения оптотипов на сетчатке за счет известного оптического свойства добавленных рассеивающих линз [8–10].

По данным одного из исследований, метод определения объема абсолютной Ак с помощью отрицательных линз до затуманивания дает более точные результаты по сравнению с модифицированной техникой push-up [11]. При этом в качестве критерия оценки результатов исследования рекомендуют использовать расстояние, на котором происходит затуманивание оптотипов, а не их неразличимость, поскольку в последнем случае возможно завышение результатов измерений.

А. И. Дашевским предложена методика определения объема абсолютной Ак с использованием неподвижного стимула для дали. Исследование проводят монокулярно, в условиях полной коррекции для дали, с добавлением отрицательных линз с шагом 0,5 дптр до момента ухудшения остроты зрения [1][12]. Объем Ак определяют по последней линзе, с которой сохраняется максимальная острота зрения. Согласно полученным данным, резерв Ак только теоретически может соответствовать объему абсолютной Ак, а на практике составляет лишь 2/3 или 3/4 от последнего. Такое несоответствие может быть связано с уменьшением угловых размеров оптотипов, соответствующих остроте зрения 1,0, или с нефизиологической аккомодационной нагрузкой.

Методика push-down отличается от вышеприведенных тем, что тест-объект, наоборот, отдаляют от глаза до того момента, пока пациент отмечает четкое видение объекта и может назвать его [10]. Объем абсолютной Ак определяют в диоптриях, как инверсию расстояния от тест-объекта до стекла в пробной оправе.

В одном из исследований было проведено сравнение результатов исследования объема абсолютной Ак с помощью различных субъективных методик: push-up теста, модифицированного push-up теста, отрицательных линз до затуманивания и push-down теста [8]. Наиболее высокая корреляция данных измерений была выявлена для методов push-up и push-down тестов, что, по мнению авторов, позволяет комбинировать эти методики в клинической практике, чтобы компенсировать завышение и занижение показателей объема абсолютной Ак. Ранее аналогичный вывод был сделан и в другом исследовании: методики push-up и push-down в отличие от определения минусовыми линзами до затуманивания более информативны, т. к. они дают информацию именно о положении ближайшей точки ясного зрения [7]. Тем не менее, по мнению отечественных исследователей, методика отдаления тест-объекта является более достоверной в плане определения объема абсолютной Ак [13].

Стандартизировать субъективные методики определения объема абсолютной Ак практически невозможно, поскольку результаты измерения зависят от множества факторов: освещенности, способа и скорости измерения, учета аномалий рефракции, использования средств оптической коррекции аметропии, состояния зрачка, глубины фокуса, а также понимания понятий «затуманивание», «четкое видение объекта» пациентом. В литературе описано как минимум 7 возможных источников ошибок, которые могут приводить к завышению или занижению результатов исследования субъективными методами [13–15]. В частности, для методик push-up и push-down причина ошибок кроется в глубине фокуса, то есть диапазоне расстояния, в котором можно изменять расположение тест-объекта без наступления феномена нечеткости наблюдаемых оптотипов.

Объективные методы исследования Ак предполагают оценку «динамичности» Ак в отличие от субъективных методов, когда Ак оценивают однократно в статике при фиксации исследуемым близко расположенного тест-объекта. Некоторые инструментальные методики объективной аккомодометрии позволяют выполнить динамическое измерение, то есть серию снимков в процессе фокусировки глаза на близко и далеко расположенные тест-объекты или при непрерывной фокусировке на тест-объекты вблизи. При этом регистрируют изменения рефракции, обусловленные изменением аккомодационного стимула, т. е. Ак ответ.

Принцип исследования Ак с помощью динамической ретиноскопии (скиаскопии) основан на свойстве глазного дна не только поглощать, но и отражать падающие на него лучи света, преломление которых и, как следствие, характер светового рефлекса (движения теней) в области зрачка обусловлены оптическими свойствами глаза [1]. Критерием оценки результатов является т. н. нейтрализация светового рефлекса, т. е отсутствие движения теней. Интерпретацию результатов осуществляет непосредственно врач, при этом имеет место т. н. субъективизм исследователя, но участие пациента практически полностью нивелировано [14]. В процессе проведения динамической ретиноскопии оценивают соответствие Ак ответа аккомодационному стимулу, как правило, предъявляемому на расстоянии 40 см от глаза исследуемого в условиях коррекции статической клинической рефракции. При соответствии Ак ответа стимулу сразу наблюдают нейтрализацию светового рефлекса и показатель составляет 2,5 дптр. Однако клинические наблюдения свидетельствуют о том, что подобный вариант имеет место не во всех случаях, и выявляемое несоответствие обозначают как задержку Ак (англ. accommodative lag). В этих случаях для достижения эффекта нейтрализации светового рефлекса и оценки данного показателя используют различные приемы.

Наиболее распространенной методикой является т. н. Nott ретиноскопия, в процессе выполнения которой расстояние от глаза испытуемого до тест-объекта остается неизменным, а исследователь перемещает ретиноскоп до наступления нейтрализации светового рефлекса. При MEM ретиноскопии расстояние от ретиноскопа до глаза и от глаза до тест-объекта не меняют, а для нейтрализации светового рефлекса добавляют отрицательные или положительные линзы. Bell ретиноскопия отличается тем, что для достижения нейтрализации рефлекса изменяют расположение тест-объекта, а положение ретиноскопа остается стабильным [1]. При использовании техники ретиноскопии по Pascal тест-объект помещают на расстоянии ближайшей точки ясного зрения, а ретиноскоп – примерно на удвоенном расстоянии между тест-объектом и испытуемым [16]. Получив световой рефлекс, а также обратное его движение, специалист приближается к испытуемому до момента нейтрализации светового рефлекса, при достижении которого измеряют расстояние между пробной оправой и ретиноскопом.

Показано, что динамическая ретиноскопия обеспечивает более высокую повторяемость результатов измерения Ак по сравнению с субъективными методами. При этом имеет место тенденция к уменьшению показателей, поскольку на результаты не влияет глубина резкости изображения [17]. Показатели Ак, полученные с помощью динамической ретиноскопии, хорошо согласуются с данными другого объективного метода исследования – автоматической рефрактометрии открытого поля [18][2].

Принцип исследования рефракции с помощью рефрактометров аналогичен ретиноскопии, а главное отличие связано с методикой оценки отраженных от глазного дна в соответствии с оптическими свойствами лучей света. Первый прибор подобного типа – «ручной» рефрактометр совмещения Хартингера – применяли как для оценки статической рефракции, так и для аккомодометрии. В конструкции рефрактометра был использован принцип Шейнера, в соответствии с которым расположение проецируемых на сетчатку трех вертикальных и двух горизонтальных полосок зависит от клинической рефракции. Определение показателей Ак требовало корректного ручного совмещения полосок и во многом зависело от навыков исследователя [19–21].

В автоматических рефрактометрах, пришедших на смену «ручным», анализ отраженных от глазного дна лучей света осуществляется на основе специального программного обеспечения, что существенно уменьшает потенциальное влияние на результаты «субъективизма исследователя». В зависимости от конструктивных особенностей различают приборы закрытого и открытого поля. В первом случае объект фиксации расположен непосредственно в рефрактометре, а его удаление или приближение к глазу исследуемого имитируют в виртуальном пространстве. В рефрактометре открытого поля наличие прозрачного окна обеспечивает возможность фиксации тест-объекта на различных расстояниях (от 20 см до 5 м) в реальном пространстве. При этом проведение исследования возможно в условиях как бино-, так и монокулярной фиксации (в последнем случае перед парным глазом помещают заслонку) [22]. Кроме этого, подобный вариант фиксации существенно уменьшает погрешности измерений рефракции (сдвиг в сторону миопии), обусловленных т. н. приборной Ак и характерных для приборов закрытого поля [1].

Значительная часть авторефрактометров закрытого поля предназначена только для стандартной рефрактометрии, т. е. определения показателей статической клинической рефракции [23]. В ряде моделей авторефрактометров фирмы Nidek Co., Ltd. (Tokyo, Japan) предусмотрена функция оценки Ак. При сравнительной оценке Ак с помощью авторефрактометра закрытого поля Nidek (AR-1a) и субъективных методов (push-up тест и применение рассеивающих линз до затуманивания) показатель, измеренный на авторефрактометре, составил 3,43 ± 1,94 дптр и был значительно ниже данных, полученных с помощью указанных субъективных методик: 7,67 ± 2,38 и 7,60 ± 2,81 дптр соответственно [24]. Возможно, такая разница объясняется тем, что в первом случае данные можно трактовать как Ак ответ, а во втором и третьем – как объем абсолютной Ак.

Относительно новая модель авторефрактометра закрытого типа Tonoref III (NIDEK) снабжена различными функциями (стандартная рефрактометрия, кератометрия, бесконтактные тонометрия и оптическая пахиметрия, а также оценка Ак с учетом диаметра зрачка). Проведенные исследования показали высокую информативность оценки показателей Ак при тестировании пациентов различного возраста с аномалиями рефракции и после рефракционных операций [25][26].

Как указано выше, отличительной технической особенностью современных авторефрактометров открытого поля является наличие прозрачного окна, которое используют вместо мишени, что позволяет пациенту фиксировать расположенный на различных расстояниях тест-объект в реальном пространстве. При сравнении измерений Ак ответа у пациентов в возрасте 21–30 лет, выполненных на рефрактометре совмещения Хартингера и авторефрактометре открытого поля Grand-Seiko WR-5100K, были получены схожие результаты (5,67 ± 0,15 и 5,77 ± 0,18 дптр соответственно).

Обновленный авторефрактометр Grand Seiko WAM-5500 обеспечивает возможность оценки как статической, так и динамической Ак. При предъявлении стимулов низкой амплитуды данные статической аккомодометрии были незначительно ниже динамических измерений, а при предъявлении стимулов высокой амплитуды данные статической аккомодометрии, наоборот, незначительно выше [27].

Одно из направлений оценки состояния Ак связано с известным фактом вариабельности аберраций глаза, обусловленных изменениями положения и формы хрусталика [28]. По данным литературы, изменения астигматизма и сферических аберраций 3-го порядка (кома и трилистник) в процессе аккомодации минимальны и зависят от изменения угла наклона хрусталика и, соответственно, от натяжения зонулярных связок [29][30]. Сферические аберрации 4-го порядка в ответ на аккомодационный стимул становятся более отрицательными. Это объясняется гиперболической формой поверхностей хрусталика [31]. Необходимо отметить, что в расслабленном состоянии хрусталик характеризуется положительными сферическими аберрациями, а «аккомодирующий» – отрицательными [32]. Аберрации 6-го порядка увеличиваются с усилением Ак стимула, однако эти изменения незначительны. Изменений других аберраций высшего порядка не отмечено [33].

Современные аберрометры позволяют изменять расстояние от тест-объекта до глаза испытуемого или добавлять дополнительные линзы для стимуляции аккомодации [32]. При сравнении результатов оценки показателей Ак на авторефрактометре открытого поля (WR-5100K) и волновом аберрометре iTrace (Tracey Technologies, Inc.) были получены сопоставимые данные [34].

Результаты представленных в настоящем обзоре исследований можно обобщить в виде следующих основных положений.

Вклад авторов: все авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: Шитикова А. В., Аветисов К. С.

Обзор литературы, сбор данных: Шитикова А. В., Авагян А. С.

Анализ и интерпретация данных, написание текста: Шитикова А. В.

Финальное редактирование: Шитикова А. В., Авагян А. С., Аветисов К. С.

Authors’ contributions: the authors contributed equally to this work.

Research concept and design: Shitikova A.V., Avetisov K.S.

Data collection: Shitikova A.V., Avagyan A.S.

Data analysis and interpretation, text writing: Shitikova A.V.

Final editing: Shitikova A.V., Avagyan A.S., Avetisov K.S.