Оценить влияние прогрессивной и монофокальной коррекции на показатели гидродинамики и некоторые морфометрические параметры передней камеры у лиц с гиперметропией в условиях длительной привычной профессиональной зрительной нагрузки.

В исследовании приняли участие 25 пациентов (50 глаз) в возрасте 44–55 лет (средний возраст 47 ± 1,6 года) за период январь – июль 2022 г. Из них гиперметропию слабой степени (средний сфероэквивалент 1,5 ± 0,2 дптр) имели 19 пациентов (38 глаз), гиперметропию средней степени (средний сфероэквивалент 3,5 ± 0,1 дптр) – 6 человек (12 глаз). Мужчин было 8, женщин – 17. Наблюдение проводили в двух группах: контрольной и основной. Субъектам основной группы (13 человек, 26 глаз) была назначена прогрессивная коррекция. Лица из контрольной группы (12 человек, 24 глаза) для выполнения работы вблизи и на средней дистанции использовали монофокальную коррекцию. По роду профессиональной нагрузки все они были операторами персональных компьютеров с длительностью работы с видеодисплеем от 6 до 12 часов.

Исследование проводили по решению локального этического комитета ФГБОУ ВО «ВолгГМУ» Минздрава России. У всех пациентов было получено добровольное информированное согласие.

Всем лицам, включенным в исследование, выполняли визометрию с коррекцией для близи и для дали с последующим назначением различных видов коррекции; тонографию (тонограф Glautest, «ОПТИМЕД», Россия) с определением истинного внутриглазного давления (ВГД) P0, легкости оттока C, продукции ВГЖ, коэффициента Беккера KB; гониоскопию; ультразвуковую биометрию (ультразвуковой сканер VuMax HD, Sonomed Inc., США); оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отдела глаза (оптический когерентный томограф Topcon OCT-3D, Япония). Припомощи ОКТ выполняли измерение величины иридокорнеального угла (ИКУ) в наружном и внутреннем секторах. Кроме того, всем включенным в исследование определяли амплитуду аккомодации при помощи пробы Push-up test [14]. Амплитуда аккомодации, или объем абсолютной аккомодации, определяется как разница в рефракции одного глаза при установке его на ближайшую и дальнейшую точки ясного зрения, выраженная в диоптриях [12]. Пробу Push-up test проводили следующим образом: обследуемому субъекту в состоянии полной коррекции для дали монокулярно предъявляли одиночный оптотип-мишень, соответствующий остроте зрения 0,7–1,0, на расстоянии 60–70 см так, чтобы он был четко виден; затем постепенно мишень приближали к обследуемому с заданным условием максимально напрягать аккомодацию для определения самой близкой точки видения, пока он не переставал ее четко видеть. Расстояние от этой точки до наружного угла глаза обследуемого измеряли линейкой и затем полученный в сантиметрах результат переводили в диоптрии, то есть 100 делили на число сантиметров.

Регистрацию всех показателей выполняли дважды: первое исследование – после окончания полной рабочей смены, проведенной без использования коррекции, т. е. в условиях перегрузки аккомодации; второе исследование – после рабочей смены той же длительности, которую все включенные в исследование провели, используя монофокальные очки для близи или универсальные прогрессивные очки.

Статистическую обработку материала проводили с помощью пакета Microsoft Office Excel 2007 и программы Statistica 7. Вычисляли значения среднего арифметического, стандартного отклонения, ошибки среднего, критерия Стьюдента. Уровень достоверности принимали равным 0,05 и менее.

Несмотря на нормальное среднее значение легкости оттока как без коррекции, так и после начала ее использования, офтальмотонус у лиц контрольной группы был повышенным и в пересчете на тонометрическое ВГД достигал уровня 25–26 мм рт. ст. (табл. 1). Повышенный коэффициент Беккера указывал на наличие критического соотношения гидродинамических показателей при работе без использования коррекции. После начала использования монофокальной коррекции нами не было отмечено существенных изменений ни в одном из показателей гидродинамики.

Несущественный прирост амплитуды аккомодации – всего на 0,1 дптр – в контрольной группе свидетельствовал о том, что монофокальная коррекция не позволила достичь желаемой оптимизации аккомодации (p < 0,1). Возможно, выявленные в данной группе изменения показателей гидродинамики и некоторых морфометрических параметров передней камеры являются следствием сохраняющейся аккомодационной дисфункции ввиду того, что монофокальная коррекция не компенсировала напряжение аккомодации, возникающее на средней дистанции (экран компьютера). Так, увеличение средней величины ИКУ по данным ОКТ до 34,5 ± 0,6 градуса при втором исследовании (рис. 1, 2), т. е. после рабочего дня, проведенного в монофокальных очках для близи, было несущественным (p < 0,1). При оценке величины ИКУ во внутреннем и наружном секторах по отдельности также отмечена лишь тенденция к увеличению этого параметра (p < 0,1). Анализ других морфометрических показателей после рабочего дня показал незначительное уменьшение аксиального размера в пределах 0,1 мм (p > 0,5) и достоверное уменьшение глубины передней камеры на 0,16 мм (p < 0,001). Если первый факт мы могли отнести к разряду результатов, трактуемых как ошибка метода аппланационной биометрии [15], то второй требовал более серьезной оценки и объяснения, к чему мы подошли с позиции рассмотрения морфометрических изменений, сопряженных с аккомодационной дисфункцией. По мнению Страхова В. В. и его соавторов, вся зрительная область (или мы бы ее назвали областью решения зрительных задач), от самой дальней до ближайшей точки ясного зрения, обслуживается активной аккомодацией [16]. На медикаментозной модели аккомодации вблизи этими исследователями было показано, что аккомодация вблизь сопровождается уменьшением диаметра хрусталика, увеличением его толщины, уменьшением глубины передней камеры, сужением зрачка, сужением иридокорнеального угла и уменьшением просвета супрацилиарного пространства [11][16]. Таким образом, уменьшение глубины передней камеры у лиц из контрольной группы указывает на то, что монофокальные очки не обеспечивают комфортной работы аккомодации. В условиях кабинетной работы с экраном персонального компьютера работа вблизи не является зрительной нагрузкой на строго ограниченной дистанции (то есть рабочем расстоянии очков 35–40 см), а подразумевает также периодический поиск и рассматривание более удаленных стимулов (то есть на средней дистанции). При отсутствии адекватной оптической коррекции для средней дистанции вновь возникает перенапряжение аккомодации.

В основной группе сравнительная оценка гидродинамических показателей после рабочего дня, проведенных без коррекции и с использованием прогрессивной коррекции, показала достоверную разницу в их состоянии (табл. 1). При втором исследовании были выявлены выраженное снижение ВГД до 15,4 ± 0,3 мм рт. ст., повышение легкости оттока ВГЖ до 0,24 ± 0,008 мм³/мин/мм рт. ст. и снижение коэффициента Беккера до 63,1 ± 2,3 по сравнению с исходными данными (p < 0,001). Как мы уже указывали, положительные сдвиги в состоянии гидродинамики могут быть объяснены оптимизацией работы аккомодационного аппарата под влиянием прогрессивной коррекции, о чем свидетельствовал прирост амплитуды аккомодации на 0,35 дптр, зафиксированный при втором обследовании (p < 0,05). Увеличение глубины передней камеры на 0,19 мм (p < 0,01) и средней ширины ИКУ до 39,4 ± 0,6 градуса (p < 0,001) после использования прогрессивной коррекции были значимыми (рис. 3, 4). Порядок увеличения ИКУ был практически одинаковым во внутреннем и наружном отделах передней камеры и не отличался от среднего значения по данным обоих измерений. Увеличение аксиального размера глаза, как и у лиц контрольной группы, составило в среднем 0,1 мм, т. е. было несущественным (p > 0,5).

К общим закономерностям в группах лиц, использовавших монофокальную и прогрессивную коррекции, относилоcь полное отсутствие изменений в таком показателе гидродинамики, как скорость продукции ВГЖ. Имеются исследования, демонстрирующие, что образование ВГЖ до определенной степени независимо от ВГД и даже при его повышении продукция водянистой влаги не прекращается [17]. Мы уже указывали, что до и после коррекции были зафиксированы некоторые изменения в переднезаднем размере глазного яблока во всех случаях, составлявшие 0,10–0,20 мм, которые мы были склонны объяснить типичной погрешностью метода ультразвуковой биометрии в аппланационном ее варианте [15]. Однако известен и тот факт, что флюктуации в растяжении фиброзной оболочки глаза могут возникать при увеличении или уменьшении внутреннего объема глаза в условиях изменяющегося ВГД «при разбалансе в равенстве притока и оттока водянистой влаги из-за, например, повышенной зрительной нагрузки или нерациональной оптической коррекции» [18]. Возможно, данный вопрос следует исследовать с более репрезентативной выборкой и применением других более точных методов биометрии – иммерсионной или оптической.

Таким образом, положительные изменения в состоянии гидродинамических показателей и некоторых морфометрических параметров передней камеры могут быть расценены как результат оптимизации работы аккомодационного аппарата под влиянием прогрессивной коррекции. Мы полагаем, что достигнутый результат имеет очень важное значение, поскольку ухудшение дренажной функции, в частности в условиях неблагоприятного профиля угла передней камеры, относится к основным патогенным факторам при глаукоме [19]. Оптимизация работы аккомодационного аппарата особенно важна для гиперметропов, достигших пресбиопического возраста и пренебрегающих коррекцией для близи. В таких условиях возникает состояние напряженности гидродинамических процессов, и хрупкое равновесие может быть легко нарушено при воздействии какого-либо триггерного фактора, что приведет к декомпенсации ВГД и развитию аккомодативной гипертензии или даже первичной глаукомы [11].

Назначение прогрессивной коррекции может явиться первым шагом для профилактики глаукомы у пациентов группы риска по данному заболеванию и, возможно, одним из первых лечебных мероприятий у пациентов с уже выявленной глаукомой. В небольших по размеру глазах с узким углом передней камеры, как правило, имеющих гиперметропическую рефракцию, часто возникает блокада угла и развивается закрытоугольная глаукома [12]. Другие возрастные изменения, такие как увеличение размера и уплотнение хрусталика, могут приводить к уменьшению амплитуды экскурсий цилиарного тела, что, в свою очередь, уменьшает объем жидкости, вытесняемой из передней камеры, и создает состояние гипоперфузии дренажной системы глаза [20]. Следовательно, при пресбиопии целесообразным является применение такого физиологического способа влияния на регуляцию офтальмотонуса, который перевел бы цилиарную мышцу в режим работы, наиболее благоприятный для поддержания нормального уровня ВГД. Мы полагаем, что прогрессивная очковая коррекция выступает именно в качестве такого способа. О нормализации работы аккомодации у гиперметропов после начала применения прогрессивных очков свидетельствует существенное увеличение амплитуды аккомодации, выявленное при повторном обследовании.

Оптимизация работы аккомодации при помощи использования прогрессивных очков у лиц пресбиопического возраста с гиперметропией приводит к нормализации гидродинамических показателей и таких морфометрических параметров передней камеры глаза, как ее глубина и ИКУ. Использование данного вида коррекции представляется важным аспектом в комплексе профилактических мероприятий для предотвращения развития первичной закрытоугольной глаукомы у лиц с гиперметропической рефракцией.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Существенный вклад в замысел и дизайн исследования: Гндоян И. А., Петраевский А. В., Кузнецова Н. А.

Сбор данных, анализ и интерпретация данных: Гндоян И. А., Кузнецова Н. А.

Подготовка статьи и ее критический пересмотр в части значимого интеллектуального содержания: Гндоян И. А., Петраевский А. В., Кузнецова Н. А.

Окончательное одобрение варианта статьи для опубликования: Гндоян И. А., Петраевский А. В.

Authors’ contributions: the authors have contributed equally to this work.

Significant contribution to the conception and design of the study: Gndoyan I.A., Petraevsky A.V., Kuznetsova N.A.

Data collection, analysis and interpretation of data: Gndoyan I.A., Kuznetsova N.A.

Preparation of the article and its critical revision in terms of meaningful intellectual content: Gndoyan I.A., Petraevsky A.V., Kuznetsova N.A.

Final approval of the version of the article for publication: Gndoyan I.A., Petraevsky A.V.