Полипоидная хориоидальная васкулопатия (ПХВ) представляет собой разновидность влажной формы возрастной ВМД с распространенностью 8–13% среди европеоидной расы [
По данным различных авторов, примерно в половине случаев течение ПХВ благоприятно, при этом наблюдается спонтанная регрессия полипоидных образований, выглядевших как оранжево-красные субретинальные узелки. Однако у других пациентов заболевание приводит к снижению центрального зрения либо к его потере в связи с формированием отека и серозной отслойке сетчатки, отслойке нейроэпителия и РПЭ, формированию субретинальных геморрагий, субретинального фиброза, атрофии РПЭ [
В лечении ПХВ лазеркоагуляция применяется только при экстрафовеальном расположении полипоидных образований [
Целью данной работы явилось изложение и анализ клинического случая лечения полипоидной хориоидальной васкулопатии, осложненной обширным субретинальным кровоизлиянием.
Описание случая. В работе приведено описание клинического случая у пациента с наличием ПХВ правого глаза, осложненной обширным субретинальным кровоизлиянием.
В феврале 2021 года в ООО «Три-З» (г. Москва) обратился мужчина 72 лет, пенсионер, русский с жалобами на резкое снижение остроты зрения правого глаза. Пациент весом 93 кг и ростом 168 см, активно занимается ведением садово-огородного хозяйства, патологии органа зрения у близких родственников и детей не отмечает, у родителей была старческая катаракта, по поводу которой они были оперированы с имплантацией искусственных хрусталиков.
При осмотре выявлено: Vis OD = 0,02 н/к; Vis OS = 0,9 н/к; ВГД OD – 14 мм рт. ст.; ВГД OS – 12 мм рт. ст.
Помимо стандартных офтальмологических методов исследования мы проводили оптическую когерентную томографию (ОКТ) на бесконтактном оптическом когерентном томографе высокого разрешения Cirrus HD-OCT 5000 Zeiss (Сarl Zeiss, Германия) в режиме сканирования заднего отрезкаMacular Cube 512 × 128 с применением нескольких видов анализа: Macular Thickness Analysis, En Face Analysis и 3D Analysis, оптическую когерентную томографию в режиме ангио (ангио-ОКТ) на высокоскоростном спектральном оптическом когерентном томографе Optovue Solix (Optovue, США) в режиме ангио-ОКТ 9 × 9 мм с количественным анализом сосудов сетчатки, а также фоторегистрацию глазного дна на ретинальной камере Topcon TRC-NW8F (Topcon, Япония).
Биомикроскопия: OU – спокойные, передний отрезок без изменений, в хрусталике начальные спицеобразные помутнения в субкапсулярных слоях, в стекловидном теле плавающие нежные помутнения в виде нитей.
Офтальмоскопия: OD – диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, а/в 1,5/3, в макулярной зоне полиповидный очаг желтовато-розового цвета размерами 1 диаметр ДЗН, c перифокальным субретинальным отеком с отслойкой РПЭ и нейроэпителия сетчатки, с проминенцией в стекловидное тело (рис. 1). OS – диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, а/в 1,5/3, в макулярной зоне крапчатость, единичные друзы.
Рис. 1. ОКТ макулярной зоны правого глаза пациента с ПХВ до начала лечения (Vis OD = 0,02 н/к)Fig. 1. OCT of the right eye macular area of a patient with PCV before treatment (Vis OD = 0.02 n/с)
В результате обследования поставили диагноз:
OD: полипоидная хориоидальная васкулопатия, возрастная макулярная дегенерация – влажная (экссудативная) форма, начальная катаракта;
OS: возрастная макулярная дегенерация – сухая форма, начальная катаракта.
По поводу ПХВ правого глаза пациент получил три загрузочные инъекции афлиберцепта с интервалом 1 месяц, за которыми следовала поддерживающая терапия по режиму «treat and extend» [
Рис. 2. ОКТ глазного дна правого глаза при ПХВ на фоне антиангиогенной терапии (Vis OD = 0,9)Fig. 2. OCT of the right eye fundus in PCV on the background of antiangiogenic therapy (Vis OD = 0.9)
При выполнении ангио-ОКТ в июле 2021 г. на фоне лечения подтверждена сеть аневризматических расширений, расположенных на концах аномальных сосудов в макулярной зоне правого глаза, являющихся основой ПХВ, выявлено увеличение размеров отслойки РПЭ. В связи с суб- и парафовеолярным расположением полипоидных образований лазерная коагуляция как метод лечения изначально не рассматривалась, была рекомендована следующая, 6-я, инъекция афлиберцепта в ближайшее время (рис. 3).
Рис. 3. Ангио-ОКТ макулярной зоны правого глаза пациента с ПХВ на фоне антиангиогенной терапии (Vis OD = 0,7)Fig. 3. Angio-OCT of the right eye macular area of a patient with PCV on the background of antiangiogenic therapy (Vis OD = 0.7)
Накануне планируемой 6-й инъекции афлиберцепта в августе 2021 года пациент работал в наклон, поднимал тяжести и заметил резкую потерю зрения на правом глазу. При повторном обследовании в ООО «Три-З» выявлено:
Vis OD = 0,02 эксцентрично; Vis OS = 0,9 н/к; ВГД ОД – 14 мм рт. ст.; ВГД OS – 12 мм рт. ст.
Биомикроскопия: OU – спокойные, передний отрезок без изменений, в хрусталике начальные спицеобразные помутнения в субкапсулярных слоях, в стекловидном теле плавающие нежные помутнения в виде нитей.
Офтальмоскопия: OD – диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, а/в 1,5/3, в макулярной зоне обширный очаг темно-вишневого цвета с четкими границами, распространяющийся до височных сосудистых аркад со значительной проминенцией в стекловидное тело (рис. 4). OS – диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, а/в 1,5/3, в макулярной зоне крапчатость, единичные друзы.
Рис. 4. Фото глазного дна правого глаза пациента с ПХВ с обширным субретинальным кровоизлиянием (Vis OD = 0,02 н/к эксцентрично)Fig. 4. Photo of the right eye fundus of a patient with PCV with extensive subretinal hemorrhage (Vis OD = 0.02 n/с eccentrically)
В результате повторного обследования был поставлен диагноз:
OD: полипоидная хориоидальная васкулопатия, возрастная макулярная дегенерация – влажная (экссудативная) форма, осложненная обширным субретинальным кровоизлиянием, начальная катаракта;
OS: возрастная макулярная дегенерация – сухая форма, начальная катаракта.
На следующий день после выявления обширного субретинального кровоизлияния на правом глазу пациенту произведена задняя микроинвазивная 25-гейджевая витрэктомия на офтальмологическом комбайне Stellaris PC (Baush&Lomb, США) с удалением задней гиалоидной мембраны стекловидного тела, введением проурокиназы в дозе 500 МЕ субретинально, операцию закончили воздушной тампонадой витреальной полости. В дальнейшем пациент 1 час находился лежа на спине лицом вверх, затем 2 часа лицом вниз, в дальнейшем переводился в вертикальную позицию на сутки с периодическим наклоном головы лицом вниз. На следующий день после операции отмечено повышение зрения до 0,1, через неделю – 0,6, при этом субретинальное кровоизлияние полностью рассосалось (рис. 5).
Рис. 5. Фото глазного дна правого глаза пациента с ПХВ через 1 неделю после субретинального введения проурокиназы (Vis OD = 0,6)Fig. 5. Photo of the right eye fundus of a patient with PCV 1 week after subretinal administration of prourokinase (Vis OD = 0.6)
В дальнейшем пациент также получал антиангиогенную терапию афлиберцептом на фоне авитрии, которая, как показывают разные авторы, не ограничивает проведение процедуры [14–16], более того, эффективность антиангиогенной терапии не уменьшается на авитричных глазах в сравнении с применением ее на глазах с наличием стекловидного тела [
Рис. 6. ОКТ макулярной зоны правого глаза пациента с ПХВ после хирургического лечения субретинального кровоизлияния и через 3 недели после последней инъекции афлиберцепта (Vis OD = 0,6)Fig. 6. OCT of the right eye macular zone of a patient with PCV after surgical treatment of subretinal hemorrhage and 3 weeks after the last injection of aflibercept (Vis OD = 0.6)
Дискуссия. Хотелось бы отметить, что раннее обращение пациента при формировании субретинального кровоизлияния и своевременно выполненная процедура микроинвазивной 25-гейджевой витрэктомии с субретинальным введением проурокиназы, а также правильное позиционирование пациента в послеоперационном периоде и высокая его комплаентность позволили в кратчайшие сроки резорбировать кровоизлияние, тем самым уменьшить токсическое влияние продуктов распада крови на нейросенсорную часть сетчатки и РПЭ в центральной зоне и получить высокие зрительные функции. Применение же фоновой антиангиогенной терапии позволило снизить риски рецидивов внутриглазных кровоизлияний.
Данный способ реабилитации в настоящее время является самым современным способом лечения ПХВ, осложненной субретинальным кровоизлиянием, однако, к сожалению, недостаточно широко применяемым, что делает данный случай оригинальным, а высокие зрительные функции пациента в исходе заболевания показывают правильность выбора метода лечения.