Возрастная макулярная дегенерация (ВМД) и диабетическая ангиоретинопатия (ДАРП) – заболевания, являющиеся одной из ключевых причин снижения зрения, необратимой слепоты и инвалидности человека [1–3]. На сегодняшний день оценка тяжести ВМД и ДАРП не лишена субъективных факторов. Индивидуальный опыт диагноста определяет тактику лечения пациента. Врач в своем арсенале опирается на визометрию по таблице Головина – Сивцева, в которой имеется недостаток, связанный с наличием разного количества букв в каждой строке, что приводит к неравномерной плотности изображения и непропорциональному расстоянию между буквами и строками. Данная таблица построена по закону арифметической прогрессии. Так, например, в случае остроты зрения (ОЗ) от 0,1 до 0,2 происходит увеличение размеров тест-объектов в 2 раза, а при переходе ОЗ от 0,5 к 0,6 – в 1,2 раза. Данное обстоятельство значительно снижает чувствительность и точность метода. Таблица не охватывает достаточный диапазон сниженной ОЗ [4]. Из-за перечисленных недостатков невозможно достоверно оценивать показатели ОЗ и проводить сравнительный анализ [5].

В арсенале существуют модифицированные таблицы ETDRS со специально разработанными оптотипами на русском языке, позволяющими получить офтальмологам достоверные и качественные результаты проводимых исследований именно в Российской Федерации [6]. С целью комплексной оценки качества зрения нами предложено использование периметрических индексов MD и PSD, которые в основном применяются в диагностике глаукомы и дают общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения, что может быть использовано для оценки качества центрального зрения пациентов с ВМД и ДАРП.

Известно, что отечная форма ВМД и пролиферативная стадия ДАРП сопровождаются патологическим васкулогенезом. Врач-клиницист в своей практике чаще опирается на субъективную оценку состояния сосудистых сетей в протоколах ОКТ и ОКТ-ангио, выбирая тот или иной метод лечения.

Выявить клинико-функциональные параллели между качеством зрения, периметрическими индексами и морфоструктурными параметрами у пациентов с ВМД и ДАРП для селективного выбора метода лечения.

Исследование было выполнено на кафедре офтальмологии ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н. Н. Бурденко». Пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа – 70 человек (140 глаз) с диагнозом ДАРП в возрасте от 19 до 84 (52 ± 7) лет; 2-я группа – 64 пациента (109 глаз) с диагнозом ВМД в возрасте от 43 до 92 (69 ± 5) лет. Было проанализировано 1278 изображений сетчатки и 77 протоколов ОКТ, полученных на базе Харбинского медицинского университета (Китай). Всем пациентам проведено комплексное обследование, включая визометрию, авторефрактометрию, тонометрию, эхобиометрию, биомикроскопию, компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и ОКТ с функцией ангиографии, фундус-фотографирование. Нами предложен специальный алгоритм обследования, включающий визометрию с использованием модифицированной таблицыETDRS с оптотипами на русском языке, оценка периметрических индексов MD и PSD, а также проведение фрактального анализа сосудистых сетей сетчатки пациентов с ВМД и ДАРП [7–9].

1. Визометрия с использованием модифицированной таблицы ETDRS с оптотипами на русском языке.

Обследование проводится в мезопических условиях. Сначала проверяют правый глаз, затем левый. Пациент усаживается так, что расстояние от его внешнего кантуса глаза до таблицы ETDRS составляет 4 метра. Пациент надевает пробную оправу и получает соразмерную очковую коррекцию с целью добиться максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ). Испытуемому предлагается прочитать таблицу по строчкам сверху-вниз и слева-направо. На каждую букву должно быть отведено достаточно времени, чтобы достичь наилучшей идентификации. Пациент проинструктирован, что все символы являются буквами. Цифры в таблице отсутствуют. Экзаменатор фиксирует каждую букву, правильно идентифицированную субъектом, обводя ее в таблице, используемой в протоколе исследования. Каждая правильно названная буква засчитывается как одно очко. Параллельно ведется подсчет строк. При четырех правильно названных буквах в строке она считается прочитанной.

Если количество верных букв с четырех метров меньше двадцати, то тест следует повторить с расстояния в один метр. Итоги исследований как с 1 метра, так и с 4 метров должны быть зафиксированы в протоколе. Оба глаза должны быть проверены на расстоянии четырех метров, прежде чем объект будет перемещен на расстояние испытания в один метр. Перед обследованием в один метр пациенту должна быть добавлена сфера +0,75 дптр в пробной оправе, чтобы компенсировать новое расстояние. Тестирование на расстоянии в один метр должно проводиться сидя. Аналогичное обследование проводится для левого глаза.

Протокол исследования включает 4 таблицы для фиксации результатов. Каждая из них имеет свое название. ETDRS OD4 – таблица для обследования правого глаза с 4 метров, ETDRS OS4 – таблица для обследования левого глаза с 4 метров, ETDRS OD1 – таблица для обследования правого глаза с 1 метра, ETDRS OS1 – таблица для обследования левого глаза с 1 метра. Если двадцать и более букв читаются правильно на четырехметровом тестовом расстоянии, то к правильно прочитанным буквам добавляется 30. Если пациент читает правильно менее 20 букв на четырехметровом расстоянии, оценка МКОЗ равна количеству правильно прочитанных букв на четырех метрах плюс количество прочитанных букв на расстоянии в один метр в первых шести строчках.

2. Оценка периметрических индексов MD и PSD.

Компьютерная периметрия пациентам с ВМД и ДАРП проводилась на периметре Humphrey Field Analyzer III (США), программа 30–2 с оценкой функции фовеа с учетом коррекции рефракции для близи. Далее оценивали суммарные периметрические индексы, дающие общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения. Проводится сравнение показателей до и после лечения.

3. Фрактальный анализ сосудистых сетей.

Протоколы ОКТ-ангио (ОКТА) были получены с помощью системы RTVue XR OCT Avanti (Optovue, США). Условием получения качественного изображения являются прозрачность оптических сред глаза и отсутствие преретинальных геморрагий.

Для оценки сосудистой сети при ДАРП нами моделировалось широкопольное изображение путем создания нового протокола исследования 4 slides 3D AngioVue Montage из 4 стандартных протоколов программного обеспечения RTVue XR OCT Avanti. Далее из полученных ОКТА протоколовмы выделяли контур сосудистого рисунка и проводили подсчет фрактальной размерности (Df), используя программу MatLab. При проведении лечения ДАРП на основе фрактального анализа оценивали эффективность проведенной терапии. При ВМД нами была рассчитана фрактальная размерность макулярной неоваскуляризации (Df МНВ) на уровне слоя Outer Retina протокола 3D AngioVue Retina 3 × 3 мм программного обеспечения RTVue XR OCT Avanti. Оценка эффективности анти-VEGF терапии проводилась на основе фрактального анализа МНВ. Рассчитана фрактальная размерность сосудистой сети по данным фундус-изображений (Zeiss Fundus Visucam 500).

Статистический анализ (Excel 2016, IBM SPSS Statistics 26): среднее значение, среднее квадратическое отклонение, нормальность распределения выборки оценивали по критерию Колмогорова – Смирнова, корреляцию – по критерию Спирмена, сравнение выборок – t-тест.

В исследование включены результаты обследования 134 пациентов (249 глаз). Группу 1 составили 70 пациентов (140 глаз) с ДАРП с подгруппами: 1 А – непролиферативная ДАРП, 45 пациентов (45 глаз), 1 Б – препролиферативная, 36 пациентов (36 глаз), 1 В – пролиферативная, 59 пациентов (59 глаз); 2-ю группу составили пациенты с ВМД, 64 пациента (109 глаз), из них 34 пациента (67 глаз) – подгруппа с сухой формой, 30 пациентов (42 глаза) – подгруппа с отечной формой. Группу контроля составили 32 пациента (64 глаз) без признаков ВМД и ДАРП (табл. 1).

Корреляционный анализ показал взаимосвязь Df и качества зрения, оцененного количеством букв ETDRS (r = –0,3) для ДАРП. При ВМД имеется средняя корреляция формы с индексами PSD (r = 0,41) и MD (r = –0,48). Выраженная корреляция наблюдается между количеством букв МКОЗ ETDRS и формой ВМД (r = –0,83). Качество зрения при ВМД также прямо коррелирует с индексом MD (r = 0,5) и обратно – с индексом PSD (r = –0,43).

Достоверные статистические различия выявлены между группой непролиферативной ДАРП и препролиферативной (p = 0,02), а также непролиферативной и пролиферативной ДАРП (p = 0,004) по данным фрактальной размерности, измеренной на сосудистой сети фундус-изображений глазного дна.

Исследование Df в группе ДАРП показало, что Df снижается в соответствии с нарушениями геометрии сосудистой сети при анализе фундус-изображений, но повышается при анализе протоколов ОКТ-ангио при переходе от непролиферативной к пролиферативной стадии. При этом Df при анализе протоколов ОКТ-ангио имеет более высокую чувствительность. Это связано с качеством визуализации неоваскулярной мембраны для ее анализа при переходе к пролиферативной ДАРП. Также была выявлена значительная отрицательная корреляция между Df и стадиями ДАРП (р = –0,6) для фундус-изображений и положительная (p < 0,6) – для ОКТ-ангио протоколов.

В группе ВМД до и после лечения Df сосудистой сети по данным фундус-фото не изменялась и составила 1,58 ± 0,05. Это обусловлено меньшей площадью сосудистых изменений. В то время как по данным фрактального анализа протоколов ОКТ-ангио выявлено увеличение Df при снижении активности МНВ с 1,5871 ± 0,05 до 1,6462 ± 0,08 (р = 0,13), что связано с лучшей визуализацией МНВ в неактивной стадии. Небольшое различие между подгруппами при анализе Df связано с неполной визуализацией МНВ: при активной МНВ имеются ложноположительные гипорефлективные очаги, которые могут экранировать сосудистые ветви.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция, дизайн исследования, написание статьи, научное редактирование: М. А. Ковалевская.

Концепция, дизайн исследования, сбор и анализ клинических данных: Хонг Джанг.

Сбор и анализ клинических данных, написание статьи, статистическая обработка и анализ результатов: О. А. Перерва.

Сбор и анализ клинических данных, написание статьи, статистическая обработка и анализ результатов: Е. Г. Картамышев.

Authors’ contribution: authors have contributed equally to this work.

Сoncept, research design, article writing, scientific editing of the article: M.A. Kovalevskaya.

Сoncept, study design, collection and analysis of clinical data: Hong Zhang.

Сollection and analysis of clinical data, writing an article, statistic analysis of the results: O.A. Pererva.

Сollection and analysis of clinical data, writing an article, statistic analysis of the results: E.G. Kartamyshev.

ВМД / AMD – возрастная макулярная дегенерация / age-related macular degeneration

ДАРП / DARP – диабетическая ангиоретинопатия / diabetic angioretinopathy

ОЗ / VA – острота зрения / visual acuity

МКОЗ / BCVA – максимальная корригированная острота зрения / best corrected visual acuity

МНВ / MNV – макулярная неоваскуляризация / macular neovascularization

ОКТ / OCT – оптическая когерентная томография / optical coherence tomography

Df – fractal dimension / фрактальная размерность

ETDRS – early treatment diabetic retinopathy study / исследование раннего лечения диабетической ретинопатии

MD – mean deviation / среднее отклонение

PSD – pattern standard deviation / стандартное отклонение паттерна