Вторичная эктазия, вызванная рефракционной хирургией, является наиболее опасным осложнением рефракционно-лазерных операций. Она представляет собой прогрессирующее эксцентричное истончение стромы роговицы с последующим изменением передней и задней поверхности роговицы [1]. Общая распространенность послеоперационной эктазии, по данным некоторых авторов, варьирует от 0,02 до 0,6% [2]. Наиболее частой причиной этого осложнения является недиагностированный кератоконус (КК). Раннее выявление КК зачастую вызывает затруднения, что связано с отсутствием характерных жалоб, видимых изменений при биомикроскопии и высокой остротой зрения у пациентов. Для раннего обнаружения КК в арсенале офтальмолога имеется инновационное оборудование с высокочувствительными скриниговыми программами в виде индексов корнеальной статистики и анализа элевационных карт [3]. Они различаются по своим характеристикам, количеству и объему включенных параметров.

Скрининг КК на плацидо-кератотопографе TOMEY TMS-4 (Япония) проводится путем визуальной оценки кератотопограммы на наличие патологических паттернов: классического паттерна с зоной укручения, асимметричного астигматизма «галстук-бабочка», нерегулярного астигматизма по типу изогнутой «бабочки», «целующихся голубей», «клешни краба» и др. [3][4].

Также в приборе представлены специальные корнеальные индексы (числовые значения, которые суммируют или количественно описывают характерные черты роговицы конкретного пациента), рассчитанные по методам Klyce/Maeda и Klyce/Smolek. К ним относится KCI (Keratoconus Index, индекс вероятности наличия КК), который позволяет выявить и подтвердить так называемый паттерн КК или совокупность кератотопографических признаков заболевания. Если КСI равен 0%, то паттерн КК отсутствует; в зависимости от степени тяжести КК индекс возрастает от 1 до 95% [1]. Индекс степени тяжести КК (KSI = Keratoconus Severity Index) возрастает в прямой линейной зависимости от степени прогрессирования заболевания. При подозрении на КК KSI находится в диапазоне от 0,15 до 0,29, а при клинически значимой стадии КК составляет от 0,3 и более [5][6].

Для скрининга КК на Шеймпфлюг-кератотопографе Pentacam HR (Oculus, Германия) используется протокол анализа элевационных карт роговицы в модуле Белина – Амброзио (Belin – Ambrósio Enhanced Ectasia Display, BAD) и анализ 7 кератотопографических индексов [4]. Модуль скрининга эктазии роговицы в соответствии с Белин – Амброзио основан на сравнении данных высоты передней и задней поверхности роговицы с референтной сферической поверхностью (Best Fit Sphere). На 6 картах топографии с соответствующей передней и задней поверхностью пациента представлена разница в высоте по отношению к наилучшей подходящей на основе всего набора данных в зоне 8 мм, а также разница в этих двух отклонениях по площади [7]. Аналогичным образом включается в расчет пахиметрия (толщина роговицы в самом тонком месте, децентрализация самого тонкого участка роговицы, а также градиент пахиметрии от самого тонкого участка к периферии). Каждое отклонение указывается как нормированная разница в нормальном коллективе по одному из 5 показателей: отклонение карты различий от передней поверхности (Df) и задней поверхности (Db), отклонение прогрессии (Dp), толщина роговицы (Dt) и вертикального положения самого тонкого места к вершине (Dy). Эти 5 значений затем суммируются в общем значении отклонения D. Модуль Белина – Амброзио также опирается на регрессионный анализ данных топографии нормальных субъектов [8].

Pentacam HR проводит анализ 7 кератотопометрических индексов, по которым он выставляет ориентировочную стадию КК: индекс ISV (Index of Surface Variance, индекс дисперсии поверхности) – стандартная девиация радиусов роговицы, измеренных в сагиттальной плоскости от среднего значения (в норме < 37); IVA (Index of Vertical Asymmetry, индекс вертикальной асимметрии) – показывает симметрию радиусов роговицы относительно горизонтального меридиана (в норме < 0,28 мм); KI (Keratoconus Index, индекс кератоконуса) – отражает соотношение усредненных радиусов роговицы, измеренных в сагиттальной плоскости в верхнем и нижнем сегментах (в норме < 1,07); CKI (Central Keratoconus Index, центральный индекс кератоконуса, в норме < 1,07); IHA (Index of Height Asymmetry, индекс высотной асимметрии, в норме < 19 мкм); IHD (Index of Height Decentration, индекс высотной децентрации, в норме < 0,014); индекс TKS (топографическая классификация кератоконуса), который на основе данных переднего отрезка базируется на адаптированной к классическим стандартам классификации Амслера и Макенхирма [9].

Программа скрининга КК на оптическом когерентном топографе CASIA-2 (Tomey, Япония) представлена расширенным скринингом эктазии (Ectasia Screening). При обработке данных прибор вычисляет индекс скрининга эктазии (Ectasia Screening Index, ESI), который складывается из показателей передней и задней поверхности роговицы (ESI Anterior и ESI Posterior). ESI рассчитывается в центральной зоне роговицы диаметром 6,0 мм по оригинальным формулам, разработанным компанией Tomey, и исходит из анализа следующих параметров:

Для отображения нормы или патологии ESI выводится на экран монитора в виде зеленого, желтого или красного цветовых кодов. Зеленый цвет (эктазия не обнаружена) указывает на сходство с эктазией роговицы с вероятностью 0–4%, желтый (подозрение на эктазию, что также соответствует подозрению на КК) и красный (клинически определяемая эктазия как признак наличия КК) составляют 5–29 и 30–95% подобия соответственно [10].

Проанализировать и сравнить информативность проекционного кератотопографа Pentacam HR, отражающего кератотопографа TOMEY TMS-4 и оптического когерентного топографа CASIA-2 в отношении ранних признаков КК перед проведением рефракционно-лазерных операций.

Проведен анализ морфометрических показателей роговицы 81 пациента (162 глаза) с различными видами аметропий. Все пациенты обследованы в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК “Микрохирургия глаза” с целью решения вопроса о возможности проведения рефракционной операции. Возраст пациентов варьировал от 18 до 38 лет (в среднем 25 ± 5 лет). Мужчин было 33 (40,81%), женщин – 48 (59,19%).

Помимо стандартных методов обследования, всем пациентам были проведены кератотопография на аппарате TOMEY TMS-4 (Япония), исследование роговицы на приборе Pentacam HR (Oculus, Германия) и оптическом когерентном топографе CASIA-2 (Tomey, Япония).

При работе на кератотопографе TOMEY TMS-4 учитывали наличие топографических патологических паттернов, а также анализировали корнеальные индексы KSI и KPI.

На проекционном топографе Pentacam HR мы использовали данные скрининговой программы мониторинга эктазии роговицы Белина – Амброзио и оценивали индексы ISV, IVA, KI, CKI, IHA, IHD. По этим индексам данные были распределены по чувствительности в процентном соотношении. Затем по данным индекса TKS определяли стадию развития КК.

На оптическом когерентном топографе CASIA-2 анализировали индексы ESI Anterior и ESI Posterior.

В заключение проводили сравнение процентной частоты выявленных признаков КК при обследовании на отражающем и проекционном кератотопографах и на оптическом когерентном топографе CASIA-2.

По результатам рефрактометрии у всех пациентов выявлена миопическая рефракция от –0,75 до –8,0 дптр (в среднем –2,57 ± 1,44 дптр), астигматизм от –0,75 до –5,25 дптр (в среднем –1,5 ± 0,76 дптр) со средним показателем кератометрии 43,5 ± 1,44 дптр. Показатели ультразвуковой пахиметрии колебались в пределах от 450 до 567 мкм (в среднем 535,57 ± 21,7 мкм).

По данным кератопографии на приборе TOMEY TMS-4 у 1 пациента (2 глаза) выявлен классический паттерн с зоной укручения, у 2 пациентов (4 глаза) – асимметричный астигматизм «галстук-бабочка» и у 1 пациента (2 глаза) – нерегулярный астигматизм по типу изогнутой «бабочки», чтосоставило 4,93% от всех обследованных. По данным индексов KSI и KCI у 6 пациентов (11 глаз) выявлено наличие KК-подобных паттернов, что составило 6,79% от всех обследованных пациентов.

Проекционный кератотопограф Pentacam HR позволил заподозрить КК у 9 пациентов (18 глаз) (11,11% от всех обследованных пациентов). В режиме BAD выявлено превышение верхних пограничных значений ряда коэффициентов (рис. 1): по данным элевационной карты передней поверхности роговицы (ЭКПП/EFS) и Df – у 6 пациентов (11 глаз, 61%), элевационной карты задней поверхности роговицы (ЭКЗП/EPS) и Db – у 9 пациентов (18 глаз, 100%), Dp – у 6 пациентов (12 глаз, 66,7%), Dt – у 4 пациентов (7 глаз, 39%), D – у 9 пациентов (18 глаз, 100%).

Также выявлено превышение верхних пограничных значений кератотопометрических индексов скрининга кератоконуса (рис. 2): ISV – в 16 глазах (89%), IVA – в 5 глазах (28%), KI – в 13 глазах (72%), CKI – в 3 глазах (16,7%), IHA – в 15 глазах (83%), IHD – в 12 глазах (66,6%).

По данным индекса TKS получены следующие результаты: у 5 пациентов (9 глаз) – подозрение на КК, а у 1 пациента (2 глаз) – КК 1-й стадии.

С помощью оптического когерентного топографа CASIA-2 подозрение на КК было выявлено по ESI Anterior у 6 пациентов (11 глаз), по ESI Posterior – у 7 пациентов (14 глаз), что составило 6,79 и 8,64% от всех обследованных пациентов соответственно.

Всем пациентам, у которых выявили подозрение на КК, было рекомендовано динамическое наблюдение.

Полученные данные в ходе исследования показали наибольшую чувствительность кератотопографа Pentacam в определении ранних признаков КК, что было выявлено по режиму Belin – Ambrósio наиболее отличающимися значениями Db и D (100% из 9 выявленных пациентов по этому прибору), поскольку, по данным литературы, начальные изменения при КК обнаруживают на задней поверхности роговицы [4][11][12]. По данным кератотопометрических индексов скрининга КК наиболее чувствительными индексами были ISV (89% из 9 выявленных пациентов по этому прибору), IHA (83% из 9 выявленных пациентов по этому прибору), KI (72% из 9 выявленных пациентов по этому прибору). Согласно данным литературы, указанные индексы являются наиболее чувствительными и специфичными для измерения прогрессирования КК. Кроме того, кератотопографические и кератотопометрические результаты согласуются с недавними сообщениями в литературе, в которых кератотопографические данные превосходили кератотопометрические данные при выявлении КК [13]. Применение сканирующего кератотопографа Pentacam у пациентов с аметропиями позволяет выявлять ранние признаки КК на диагностическом этапе до проведения рефракционно-лазерных операций на роговице, что предотвращает появление вторичных эктазий [14].

Отражающий кератотопограф TOMEY TMS-4 показал высокую эффективность в определении начальных изменений корнеального рельефа на передней поверхности роговицы (наравне с Pentacam HR и CASIA-2), но не выявил корнеальных изменений рельефа на задней поверхности роговицы. По данным литературы, связано это с тем, что TOMEY TMS-4 дает количественную оценку и представление о кривизне только передней поверхности роговицы [15][16].

Оптический когерентный топограф CASIA-2 показал также высокую эффективность в определении начальных КК изменений на передней поверхности роговицы (наравне с Pentacam HR и TOMEY TMS-4). При определении доклинических изменений КК на задней поверхности роговицы он незначительно уступал проекционному кератотопографу Pentacam HR, но в целом также обладал высокой чувствительностью (8,64 и 11,1% выявленных случаев соответственно из одной и той же выборки пациентов), что согласуется с недавними сообщениями в литературе [17][18]. При этом, по данным других авторов, при исследовании методами кератотопографии имеются риски гипо- и гипердиагностики КК, где гипердиагностика составляла 17,6% [6, 19]. Учитывая наличие большого разброса результатов исследований, полученных разными авторами, при подозрении на КК для подтверждения диагноза рекомендовано динамическое наблюдение этих пациентов. При сравнительном анализе индексов ESI Anterior и ESI Posterior мы определили более высокую чувствительность ESI Posterior по сравнению с ESI Anterior (8,64 и 6,79% от всех обследованных пациентов соответственно), что согласуется с данными исследований, проведенных группой Амброзио [13].

Полученные данные в ходе исследования показали наибольшую информативность и эффективность кератотопографа Pentacam в скрининге ранних признаков КК.

В сомнительных случаях на диагностическом этапе мультимодальное использование различных скрининговых программ на трех приборах (Pentacam HR, TOMEY TMS-4 и CASIA-2) дает возможность подтвердить или исключить подозрение на КК.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования: М.-А. Б. Эргашев, С. М. Пикусова.

Сбор и обработка материала: М.-А. Б. Эргашев, Н. А. Поздеева, Н. А. Маслова, С. М. Пикусова.

Написание текста: М.-А. Б. Эргашев, С. М. Пикусова.

Редактирование: С. М. Пикусова, Н. А. Маслова.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.

Research concept and design: M.-A.B. Ergashev, S.M. Pikusova.

Data collection and statistical processing: M.-A.B. Ergashev, N.A. Pozdeeva, N.A. Maslova, S.M. Pikusova.

Text writing: M.-A.B. Ergashev, S.M. Pikusova.

Final editing: S.M. Pikusova, N.A. Maslova.