Успехи современной офтальмохирургии тесно связаны не только с естественным прогрессированием научной мысли и совершенствованием профессиональных навыков, но и с поступательным развитием рынка технологий. Со времен академика Михаила Михайловича Краснова и по его напутствию, представленному в монографии «Микрохирургия глауком» (1974), офтальмологи нашей страны активно внедряют в практику микрохирургические подходы при лечении разных глазных заболеваний [1]. В настоящий момент большинство офтальмологических вмешательств является примером классической микроинвазивной хирургии, для проведения которых используется специализированное медицинское оборудование, в том числе микроскопы разных модификаций. Помимо очевидных преимуществ совершенных техник лечения, данные методы могут оказывать и потенциально негативное косвенное влияние (вследствие разных составляющих) на состояние глаз как оперируемых (пациентов), так и офтальмохирургов. Так, предположительно, длительное и повторяющееся изменение аккомодации хирургов может способствовать изменению динамической рефракции глаза [2]. Вместе с тем информации о побочных эффектах, наблюдаемых в профессиональной офтальмологической среде, в настоящий момент опубликовано крайне мало. В частности, стали появляться отдельные статьи, описывающие дополнительный механизм развития артифициального синдрома сухого глаза (ССГ) при использовании одноразовой медицинской маски, развития ССГ и патологии рефракции при долгой зрительной нагрузке [3][4]. Таким образом, становится очевидным, что систематическая работа в операционной и проведение микрохирургических операций оказывают влияние на орган зрения офтальмохирургов. Такие исследования видятся нам крайне необходимыми вследствие целесообразности дополнения отдельных приложений Приказа МЗ РФ 29н (2021) [5], в частности п. 4 (Приложение «Физические факторы») указанного документа, где на данный момент в разделе «Лабораторные и функциональные исследования» отсутствуют методы измерения уровня внутриглазного давления и суммарной слезопродукции.

Целью исследования явилось определение влияния специализированного медицинского оборудования, предназначенного для проведения микро­хирургических операций, на характеристики рефракции, уровень внутриглазного давления и состояние глазной поверхности офтальмохирургов.

В итоговый протокол многоцентрового научно-клинического поперечного исследования, проведенного в период с апреля по сентябрь 2021 года на нескольких клинических базах, были включены данные 48 врачей-офтальмологов (48 правых глаз), среди которых было 24 женщины и 24 мужчины, средний возраст 41,9 ± 1,1 года.

Все исследуемые были разделены на 2 подгруппы: до и после «порога» возраста 40 лет (16 и 32 глаза соответственно). Такое деление было намеренным, что было обусловлено описанными ранее возрастными изменениями аккомодации и состояния глазной поверхности [3][6].

Участие в исследовании было добровольным и подтверждалось письменным решением респондентов, предоставленным в электронной форме регистрации в виде согласия на обработку персональных данных на основании Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ [7]. Оценкой качества результатов заполнения анкет занимались три контролера. Всем добровольцам была проведена авторефрактометрия (во внимание принимался ее суммарный сферический компонент) и бесконтактное измерение уровня внутриглазного давления (в обоих случаях использовали автоматические приборы разных производителей). Помимо этого, предметом изучения стал показатель суммарной слезопродукции (тест Ширмера 1). Предварительно проводили краткий анамнестический анализ, результатом которого стала регистрация данных, учитывающих наличие ключевых факторов риска развития и прогрессирования ССГ: пол, возраст, курение, использование гормональных системных препаратов, ношение мягких контактных линз (МКЛ), а также исходное использование обследуемыми препаратов слезозаместительной терапии. Дополнительно все испытуемые заполняли опросник «Индекс патологии глазной поверхности» (Ocular Surface Disease Index, OSDI) [8]. Во всех случаях диагностику и верификацию состояния, характеризующего ССГ, изменение уровня ВГД и показателей рефракции, делали в соответствии с рекомендованной методикой и классификацией.

Указанный выше набор исследований проводили за 30 минут до начала работы в операционной и в течение 30 минут после ее окончания. В рамках работы также учитывали время, проведенное испытуемым в операционной, и количество таких дней в течение рабочей недели.

Для заполнения базы данных и проведения анкетирования по опроснику OSDI были использованы лицензированные персонализированные возможности технологии Google и Microsoft (обе – США) с предварительной кодировкой результатов для исключения нарушения норм локального законодательства.

Критерии включения: испытуемые – давшие согласие на участие в исследовании офтальмохирурги европеоидной расы с разным стажем работы в возрасте от 30 до 59 лет (молодой и средний возраст согласно актуальной классификации, www.who.int/ru), с клинической рефракцией, не превышающей ± 6,0 дптр, и астигматизмом в диапазоне ± 1,5 дптр.

Критерии исключения: отказавшиеся от исследования; имеющие в анамнезе сопутствующие офтальмологические патологии (включая клиническую рефракцию, превышающую ± 6,0 дптр, и астигматизм в диапазоне, превышающем ± 1,5 дптр); испытуемые с выраженными помутнениями оптических сред, возникшими вследствие заболеваний или травм глаза, затрудняющими применение рефрактометрии и тонометрии; хирурги, работающие на микроскопах с использованием 3D-системы визуализации.

Обработка полученных данных была проведена одним исследователем с использованием программы Statistica (версии 10.0, StatSoft Inc., США) с последующей выборочной проверкой полученных результатов и обсуждением с коллегами.

Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение, представлены в формате М ± m, где М – среднее значение, m – стандартная ошибка среднего значения. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределении параметров для сравнения нескольких независимых выборок для попарного сравнения двух независимых выборок использовалась Z-аппроксимация U-критерия Манна – Уитни, для повторных внутригрупповых сравнений – Z-аппроксимация T-критерия Вилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным < 0,05.

В табл. 1 представлены базовые характеристики изучаемой группы в части, касающейся возраста, хирургического стажа, продолжительности операционного дня и количества таких дней в течение рабочей недели.

Средний возраст всех включенных в исследование составил 41,9 ± 1,1 года без установленных гендерных различий (p = 0,183; U = –1,331). При этом средний возраст лиц моложе 40 лет (1-я подгруппа, 16 хирургов) был 35,3 ± 0,8 года, а старше этого «порогового» значения – 45,2 ± 1,2 года, (2-я подгруппа, 32 хирурга) (p < 0,0001; Z = –5,636). Средний хирургический стаж всех опрошенных составил около 15 лет, при этом стаж мужчин-хирургов был больше, чем у женщин, также при большей продолжительности операционного дня (p = 0,025; U = –2,227 и p = 0,0003; U = –4,127 соответственно). Средние показатели количества операционных дней в течение недели и продолжительности одного такого дня составили 3 дня и 3 часа соответственно. При дополнительном анализе было установлено, что 79,2% врачей работали в учреждениях с государственной формой собственности (из них лица до 40 лет – в 75% случаев, а старше – в 81,3%).

Виды хирургии, в которой были задействованы испытуемые во время проведения исследования, представлены на рис. 1.

Представленные на рис. 1 результаты свидетельствуют, что в рамках одного операционного дня преобладало сочетанное выполнение нескольких видов операций (40% от всех случаев наблюдений) по поводу катаракты, глаукомы, витреоретинальной хирургии (ВРХ) и других менее сложных вмешательств. На втором месте были объемы так называемой чистой катарактальной хирургии – 31%, на третьем – другие виды оперативных вмешательств (амбулаторная хирургия) – 23%.

Совокупное количество отдельно выполняемых антиглаукомных, рефракционных и витреоретинальных вмешательств не превысило 6% случаев, что соответствует клинической практике последнего периода времени. Врачи 1-й подгруппы чаще выполняли оперативные вмешательства по поводу катаракты (43,7% случаев – мужчины и 25% – женщины), а коллеги из 2-й подгруппы больше времени уделяли комбинированным операционным дням и амбулаторным операциям (40,6 и 37,5; 28,2 и 12,5% соответственно). Кроме этого, только врачи 2-й подгруппы занимались рефракционной хирургией и хирургией глаукомы, а врачи из 1-й подгруппы имели преобладающий опыт ВРХ.

Ранее было показано, что ССГ в целом выявляется у 45% пациентов, впервые обратившихся к офтальмологу, и большую часть из них составляют люди старше 40 лет [4][6]. К основным этиологическим факторам развития ССГ у молодых лиц относится «компьютерный (офисный) синдром», а далее – последствия травм и операций на роговице, ношение контактных линз, ожоговая болезнь глаза, лагофтальм различной этиологии, хронический мейбомиевый блефарит, прием гормональных препаратов и ряд других состояний [4][6][9]. Один из этих факторов – ношение МКЛ, учитывая его распространение в исследуемой популяции, был включен нами для дальнейшего анализа. В возрасте старше 40 лет на первый план выходят системная и местная терапия некоторыми группами лекарственных препаратов (например, инстилляции бета-адреноблокаторов), возрастные изменения гормонального фона и использование заместительной гормональной терапии. Такой фактор риска ССГ, как курение, был отмечен нами в 16,7% случаев (до 40 лет – 12,5%; после 40 лет – 18,7%). Применение системных гормональных средств отмечено не было. Ношение МКЛ было зафиксировано в 8,3% случаев и преобладало у врачей 1-й подгруппы (18,7 и 3,2% соответственно). Учитывая специфику исследования, был также проведен опрос, касающийся самостоятельного применения испытуемыми слезозаместительной терапии. Его результаты представлены на рис. 2.

Оказалось, что лишь 4,1% всех респондентов регулярно самостоятельно используют препараты для проведения слезозаместительной терапии (и еще нерегулярно – 41,7%), при этом ежедневное применение было характерно только для докторов из 1-й подгруппы (12,5%), а нерегулярное преобладало у врачей 2-й (50%). В целом около трети всех опрошенных использовали бесконсервантную слезозаместительную терапию (доктора из 1-й подгруппы делали это в 75% случаев, а доктора из 2-й подгруппы – в два раза реже, в 37,5%).

Далее в табл. 2 представлены результаты исследования, включающего данные рефрактометрии, тонометрии и исследования слезопродукции до и после операционного дня.

Анализ данных показал, что после операционного дня, в среднем продолжавшегося около 3 часов, в рамках которого применяли специализированное профессиональное оборудование (операционный микроскоп), у испытуемых статистически значимо изменился показатель слезопродукции (с 11,9 ± 0,9 до 10,8 ± 1,7 мм, p = 0,01; Z = 2,407).

При обработке показателей каждой возрастной группы в отдельности было установлено статистически достоверное понижение результатов теста Ширмера 1 в 1-й подгруппе (p = 0,018; Z = 2,353), а у хирургов 2-й подгруппы отмечено снижение показателей слезопродукции, не носившее статистически значимого характера (p = 0,213; Z = 1,244). Помимо этого, мы обратили внимание на тенденцию к повышению уровня офтальмотонуса у хирургов обеих возрастных групп (p = 0,314; Z = 1,006 и p = 0,632; Z = 0,407 соответственно). У хирургов 2-й подгруппы также отмечено изменение аккомодации, выраженное в усилении миопической рефракции на 0,5 дптр после операционного дня (p = 0,076; Z = 1,771).

Продолжением исследования стало заполнение всеми респондентами специализированного опросника «Индекс патологии глазной поверхности», который был ранее валидирован в качестве международной системы оценки состояния поверхности глаза согласно жалобам пациента и предназначен для быстрого выявления симптомов раздражения глаз и их влияния на зрительные функции [6][10–17]. В табл. 3 представлены оригинальные данные, касающиеся распространенности отдельных характерных симптомов ССГ у наших респондентов.

Оказалось, что наиболее частыми и отмеченными более чем в 50% случаев стали жалобы на повышенную чувствительность к свету, ухудшение зрения (в целом), затруднения при работе за компьютером и просмотре телевизионных программ (что трактовалось коллегами как затруднение при работе с использованием микроскопа), неприятные ощущения при воздействии сухого воздуха и при работе в кондиционированном помещении. Практически у всех офтальмохирургов, принявших участие в исследовании, независимо от их пола по каждому вопросу превалировали варианты «никогда» или «редкие проявления симптоматики синдрома сухого глаза». Результаты классического анализа опросника OSDI составили 18,8 (11,5; 27,1) балла, что соответствует варианту «норма». В табл. 4 представлен корреляционный анализ исследуемых показателей.

Установлены прямые умеренные и сильные корреляции между показателями суммарной слезопродукции, рефракции и уровня ВГД между собой при сравнении результатов до и после выполнения операций с применением специализированной техники. Кроме этого, изменение слезопродукции прямо связано с продолжительностью операционного дня (r = 0,39) и их количеством в течение текущей рабочей недели (r = 0,29). Аналогичные взаимоотношения с продолжительностью операционного дня и количеством таких дней еженедельно (r = 0,36 и r = 0,29) были установлены при анализе результатов измерений уровня ВГД до (r = 0,41) и после (r = 0,39) завершения операционного дня.

Ограничением данной работы стал недостаточно большой объем выборки, что не позволило провести корректные сравнения, например, результатов разных типов оперативного вмешательства. Для корректного завершения исследования и с целью сравнения полученных результатов имеет смысл введения дополнительной контрольной группы, состоящей из врачей-офтальмологов, не принимающих участие в операционном дне с сопоставимым временным интервалом наблюдения. Также возможно введение в исследование подгрупп с профессиональным стажем работы разной продолжительности и, как следствие, более возрастных респондентов.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о потенциальной профессиональной вредности при применении специализированного медицинского оборудования как одной из составляющих совокупности вредных факторов в условиях операционной (например, использование медицинской маски, изменение состава воздуха в операционной, яркий свет, снижение количества морганий в минуту, прецизионный труд и т. д.) для всех респондентов, принявших участие в работе, и в первую очередь для более молодых докторов, что выразилось в статистически достоверном изменении объема слезопродукции, проявившемся через 3 часа после участия в хирургическом процессе работы. В частности, по результатам теста Ширмера 1 было установлено снижение суммарной слезопродукции с 11,9 ± 0,9 до 10,8 ± 1,7 мм (p = 0,01; Z = 2,407) для всех обследованных и с 16,3 ± 1,6 до 14,1 ± 1,2 мм (p = 0,018; Z = 2,353) для респондентов моложе 40 лет.

Регулярное профилактическое применение препаратов «искусственной слезы» остается на крайне незначительном уровне. Оно было отмечено только у 4,1% хирургов (все моложе 40 лет), нерегулярно применяли еще 41,7%, в том числе препараты «без консервантов» использовал лишь каждый третий из них (33,3%) [15]. Несмотря на наличие потенциальных факторов риска, средний показатель «Индекса патологии глазной поверхности» всех обследуемых составил 18,8 (11,5; 27,1) балла, что, исходя из рекомендованной оценки результатов, соответствует варианту нормы.

Нами была отмечена тенденция к изменению уровня ВГД в первые полчаса после выхода из операционной: у офтальмохирургов обеих возрастных групп (до и после 40 лет) установлено повышение уровня офтальмотонуса, однако результаты были статистически недостоверными, как мы полагаем, из-за небольшого объема выборки.

Полученные данные имеют особую актуальность и практическую значимость для обоснования необходимости разработки специфических мер профилактики. Одним из возможных направлений может быть превентивное использование слезозаместительной терапии у соответствующей категории врачей-офтальмологов, а также внесение фактора применения специализированного медицинского оборудования (работа врача-офтальмолога в операционной с использованием микроскопа) в число «Физических факторов», п. 4 Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 28 января 2021 г. № 29н [5].

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.Концепция и дизайн исследования: М. В. Косаковская, А. В. Куроедов.Сбор и обработка материала: М. В. Косаковская, А. В. Куроедов, В. В. Городничий, А. Н. Куликов, Н. А. Бакунина, А. С. Басинский, В. В. Гарьковенко, А. М. Гетманова, А. А. Гусаревич, С. А. Жаворонков, И. Н. Исаков, К. А. Коновалов, С. М. Корытин, З. М. Нагорнова, В. А. Павлов, Д. А. Подъянов, Ю. И.мРожко, А. В. Селезнев, А. Н. Серик.Написание текста: М. В. Косаковская, А. В. Куроедов.Редактирование: М. В. Косаковская, А. В. Куроедов.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.Research concept and design: M.V. Kosakovskaya, A.V. Kuroedov.Data collection and statistical processing: M.V. Kosakovskaya, A.V. Kuroedov, V.V. Gorodnichii, A.N. Kulikov, N.A. Bakunina, A.S. Basinskii, V.V. Gar’kavenko, A.M. Getmanova, A.A. Gusarevich, S.A. Zhavoronkov, I.N. Isakov, K.A. Konovalov, S.M. Korytin, Z.M. Nagornova, V.A. Pavlov, D.A. Podyanov, Yu.I. Rozhko,A.V. Seleznev, A.N. Serik.Text writing: M.V. Kosakovskaya, A.V. Kuroedov.Final editing: M.V. Kosakovskaya, A.V. Kuroedov.