Глаукома продолжает лидировать среди необратимых причин слепоты и слабовидения как в России, так и в других развитых странах [1][2]. Хирургический метод лечения в ряде случаев выступает как метод выбора даже при впервые выявленной глаукоме. В настоящее время среди дренажных устройств сохраняют свое значение в клинической практике неклапанные дренажи, однако нет убедительных данных, подтверждающих превосходство того или иного дренажного устройства [3][4]. Основным показанием к применению дренажей является рефрактерная глаукома, но на сегодня микрошунтирование достаточно широко применяется у больных первичной открытоугольной глаукомой на первом этапе оперативного лечения. Тем не менее дренажная микрохирургия не лишена недостатков, особенности и осложнения имплантации известных глаукомных шунтов описаны в целом ряде работ зарубежных и отечественных авторов [5–7]. Облитерация созданных путей оттока является главной проблемой, снижающей со временем эффект дренирующих операций, другой причиной осложнений может быть прорезывание устройства через ткани капсулы глазного яблока. В некоторых случаях подобные проблемы могут являться причиной эксплантации шунтирующего устройства [8].

Разработка технологии имплантации полимерного микрошунта оригинальной конструкции и оценка клинического эффекта его применения в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадиях.

Под наблюдением находились 30 больных (30 глаз) первичной открытоугольной глаукомой с высоким уровнем ВГД в возрасте от 17 до 85 лет. Из них страдающих глаукомой III стадии было 16 человек (16 глаз), IV стадии – 14 (14 глаз). Острота зрения составила от 0,2 (с коррекцией или безтаковой) до неправильной светопроекции. Всем больным выполнена неполная глубокая склерэктомия с имплантацией полимерного микрошунта. Из сопутствующих заболеваний у 3 больных (3 глаза) имела место артифакия. У 11 пациентов (11 глаз) антиглаукоматозная операция выполнена повторно, одному больному (1 глаз) нами выполнена третья операция на фоне низкой эффективности двух предыдущих. Наряду с рутинными методами обследования (визометрия, рефрактометрия, тонометрия по Маклакову, биомикроскопия) всем пациентам мы выполняли электронную офтальмотонометрию прибором «Глаутест-60», ОКТ слоя ганглиозных клеток в макулярной области и перипапиллярных нервных волокон. Кроме того, в ходе операции выполняли контактное сканирование угла передней камеры (УПК) устройством ОКТ-1300У отечественного производства. Больным с достаточно сохранными зрительными функциями выполняли автоматизированную статическую периметрию. Максимальный срок наблюдения составил 3 года.

Шунт выполнен из полимера (олигокарбонатметакрилата) и представляет собой полую трубку квадратного сечения длиной 2,5 мм, диаметром 0,5 мм, диаметр внутреннего отверстия 0,2 мм. Угол среза иглы 45°, на конце иглы располагается дополнительное боковое антиблокировочное отверстие (патент РФ № 146341, приоритет от 06.03.2014, регистрационное удостоверение Росздравнадзора ФСР 2008/01834 от 09.04.2015). Микрошунт состоит из двух частей: иглы, которая помещается в переднюю камеру, и опорных элементов для фиксации шунта между поверхностным лоскутом и глубокими слоями склеры (рис. 1 а, б).

Устройство для имплантации микрошунта (инсертор). Первые имплантации выполняли при помощи пинцета или микрохирургического иглодержателя. Данный способ имплантации, как оказалось, имеет целый ряд существенных недостатков: в процессе работы шунт может выскальзывать из инструмента, смещаться в верхнем или нижнем направлении, а при попытке более прочной фиксации, сильном сдавливании имплантата материал, из которого он произведен, крошится и шунт приходит в негодность. Кроме того, напряжение пальцев хирурга создает дополнительную нагрузку для проприоцептивной чувствительности и снижает тактильную чувствительность согласно закону Вебера – Фехера. Наиболее стабильное положение инструмента достигается, когда хирург держит его тремя пальцами без сильного напряжения. Оптимальная длина инструмента также позволяет сбалансировать центр тяжести и снимает дополнительное напряжение пальцев хирурга. Исходя из изложенного выше, нами был создан инструмент для имплантации, на котором шунт фиксируется без усилий со стороны хирурга, а направление имплантации совпадает с его осью.

Разработанный нами инсертор представляет инструмент длиной 12,2 см, на конце которого имеется тонкий стержень 2,2 мм. Перед имплантацией на него надевают шунт, который надежно фиксируется за счет среза рабочей части инструмента, выполненной под углом 45°, конгруэнтной форме наружной части шунта (рис. 2). После имплантации нажатием на боковую кнопку инсертора стержень извлекают из шунта, при этом шунт остается в месте имплантации.

До операции и в послеоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование, включающее визометрию, тонометрию по Маклакову, ОКТ слоя ганглиозных клеток в макулярной области и перипапиллярных нервных волокон, электронную тонометрию и тонометрические пробы на приборе Glautest-60. Больным с сохранными зрительными функциями выполнена также компьютерная статическая периметрия Tomey. Максимальный срок наблюдения составил 3 года.

Техника выполнения операции. На расстоянии 5 мм по верхнему лимбу выполняли разрез конъюнктивы. После гемостаза биполярным «подводным» электрокоагулятором выкраивали поверхностный лоскут склеры на 1/3 ее толщины основанием к лимбу размером приблизительно 3,5 × 3,5 мм, затем формировали глубокий лоскут склеры у лимба с захватом переходной зоны для погружения опорных элементов шунта. Лоскуты склеры (поверхностный и глубокий) формировали таким образом, чтобы их общая толщина в совокупности достигала примерно 1/2–2/3 ее толщины. Затем формировали парацентез в роговичной части лимба на 9 часах, через парацентез переднюю камеру заполняли вискоэластиком на основе гиалуроната натрия («Окукоат»). Сканировали контактным методом УПК. После этого под глубоким лоскутом склеры в зоне переходной части лимба иглой 23G намечали отверстие, ориентируясь на верхнюю стенку шлеммова канала (по данным контактной ОКТ), через которое затем имплантировали инсертором микрошунт. Перед имплантацией шунт помещали на стержень инсертора, после введения шунта нажатием кнопки инсертора стержень освобождал имплантат, который оставался в нужной позиции (рис. 2). На поверхностный склеральный лоскут накладывали 4 узловых шва 10,0 нейлоном, затем 4 узловых шва на тенонову капсулу и непрерывный шов на конъюнктиву 8,0 шелком. При этом глубокий лоскут склеры играет роль своеобразного «клапана», который способствует снижению ВГД при его повышении в передней камере или частично блокирует отток при гипотонии.

У всех больных получены положительные результаты операций в отдаленном периоде. Послеоперационное течение было ареактивным (рис. 3).

После хирургического лечения в течение первой недели у 5 пациентов наблюдалась гипотония до 12 мм рт. ст., через месяц наблюдения ВГД достигало целевого уровня и было стабильным весь период наблюдения. У остальных больных послеоперационный офтальмотонус был в пределах 16–18 мм рт. ст. В течение всего периода наблюдения после операции положение шунта было стабильным, тонометрические показатели демонстрировали существенное улучшение. У двоих пациентов на вторые сутки после операции диагностирована цилиохориоидальная отслойка, у одного пациента – гифема в передней камере с уровнем около 1 мм. Осложнения были купированы на фоне консервативного лечения в течение 3 дней.

Отрицательной динамики по данным автоматизированной статической проекционной периметрии и визометрии не было отмечено в течение всего периода наблюдения. По данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии изменения ДЗН, слоя ганглиозных клеток в макулярной области и перипапиллярных нервных волокон остались на прежнем уровне.

Таким образом, технология, включающая в себя глаукомный микрошунт, инсертор и модифицированную неполную глубокую склерэктомию, клинические результаты которой мы оценили, демонстрирует стабильные положительные результаты в отдаленном периоде.

Применение созданной технологии имплантации микрошунта оригинальным инсертором в комплексе с модифицированной склерэктомией создает стабильный гипотензивный эффект и минимизирует количество осложнений. Кроме того, метод обеспечивает стабилизацию зрительных функции у больных открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадиях с высоким уровнем ВГД.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.Концепция и дизайн исследования: И. Г. Сметанкин.Сбор и обработка материала, статистическая обработка: И. Г. Сметанкин, И. М. Салахутдинов.Анализ и интерпретация данных, написание текста: Л. А. Бессонова, Н. Ю. Белоусова.

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.Research concept and design: I.G. Smetankin.Data collection and processing, statistical processing: I.G. Smetankin, I.M. Salahutdinov.Data analysis and interpretation, text writing: L.A. Bessonova, N.U. Belousova.