Проблема диагностики и лечения самой распространенной формы первичных кератэктазий – кератоконуса (КК) – до сих пор является предметом дискуссий в современной офтальмологии. Особенностью данной роговичной патологии является изменение формы и толщины роговицы (уменьшение радиуса кривизны и истончение в зоне эктазии), приводящее к сдвигу клинической рефракции в сторону миопии и формированию иррегулярного астигматизма высоких степеней. Для КК характерен билатеральный и в большинстве случаев асимметричный процесс прогрессирования, обусловливающий анизометропическую рефракцию [1][2], приводящую к нарушению бинокулярных функций [3][4]. Помимо этого, дебют заболевания приходится на молодой и трудоспособный возраст.

Прогрессирующий характер заболевания, асимметричное снижение остроты зрения и повышенные зрительные нагрузки вблизи (к ним относятся также работа за компьютером и использование гаджетов) значительным образом могут сказываться на аккомодации, что вкупе формирует нарушение ее нормальной работы. Различные расстройства аккомодации при первичных аметропиях изучены и описаны достаточно полно [5–7]. Нарушения аккомодации при КК в научных источниках представлены лишь единичными сообщениями [8][9]. В исследовании аккомодации у 10 пациентов с КК (средний возраст обследуемых – 26 лет) был зарегистрирован сниженный аккомодационный ответ в сравнении с контрольной группой соответствующего возраста [8].

В настоящее время для объективной оценки состояния работы цилиарной мышцы активно используется метод компьютерной аккомодографии. Он не только позволяет регистрировать величину аккомодационного ответа, но и отражает качественные характеристики состояния цилиарной мышцы. На основании метода трансформации Фурье прибор осуществляет частотный анализ аккoмoдативных микрoфлюктуаций помимо величины аккомодационного ответа на предъявляемый стимул. Высокочастотный компонент аккoмoдативных микрoфлюктуаций находится в диапазоне 50–80 микрoфлюктуаций в минуту (мкф/мин). Частота микрoфлюктуаций отображается на гистограмме столбцами разного цвета: зеленым – 50–56 мкф/мин, красным и оранжевым – свыше 64 мкф/мин.

В 2011 году экспертным советом по аккомодации и рефракции был предложен глоссарий [9], характеризующий те или иные патологические состояния аккомодации: привычно-избыточное напряжение аккомодации (ПИНА), слабость аккомодации, аккомодационную астенопию, спазм аккомодации, парез (паралич) аккомодации, нарушения аккомодации после рефракционных операций, пресбиопию. К наиболее часто встречающимся нарушениям аккомодации относят ПИНА, слабость аккомодации и аккомодационную астенопию. ПИНА – длительно существующий избыточный тонус аккомодации, вызывающий миопизацию манифестной рефракции и не снижающий максимальную корригированную остроту зрения. Слабость аккомодации – длительно существующее состояние недостаточной или неустойчивой аккомодации. Существуют также и комбинированные нарушения, такие как ПИНА в сочетании со слабостью аккомодации.

В одной из работ при проведении компьютерной аккомодографии группе пациентов с КК II стадии (в статье звучит как «умеренный КК») во всех случаях была получена картина аккомодограммы с преимущественно красной и красно-желтой цветовой палитрой, что соответствует признакам ПИНА и аккомодационной астенопии [8]. В другой – количественные показатели аккомодографии не коррелировали с остротой зрения и данными объективной и субъективной рефракции. Это позволило авторам выдвинуть предположение, что в основе патогенеза расстройств аккомодации при КК может лежать потенциальное нарушение работы самой цилиарной мышцы [10].

В связи с этим изучение работы аккомодационного аппарата при КК представляет как научный, так и клинический интерес.

Цель настоящего исследования – изучить аккомодацию с помощью объективного метода компьютерной аккомодографии у молодых лиц с впервые выявленным КК.

В исследование включено 30 человек (60 глаз), которые были разделены на основную и контрольную группы. Основную группу составили 15 пациентов (30 глаз) с впервые выявленным билатеральным КК: 15 глаз – 1-я стадия, 13 глаз – 2-я стадия, 2 глаза – 3-я стадия заболевания по классификации Т. Д. Абуговой [11]. Контрольная группа – 15 человек (30 глаз), имеющих в анамнезе миопический астигматизм прямого типа слабой степени. Средний возраст пациентов составил 23,5 ± 3,1 года. У всех обследуемых было взято информированное согласие об обезличенном использовании их персональных медицинских данных в научном исследовании.

Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование: авторефкератометрию, визометрию с определением некорригированной и максимально корригированной остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), биомикроскопию. Дополнительно с помощью теста Уорста проводили скрининговую оценку состояния бинокулярной системы. Учитывая, что в основной группе только у 5 пациентов наблюдали стойкое бинокулярное зрение, проведение бинокулярных субъективных методов по оценке аккомодации было опущено. Помимо авторефкератометрии, основные кератометричекие показатели роговицы исследовали методом сканирующей кератотопографии с помощью Шаймпфлюг-анализатора Pentacam (Oculus Inc., США). Для анализа использовали показатели кривизны передней поверхности роговицы, рассчитанные автоматически в ходе обработки полученных оптических срезов переднего отрезка глаза: диоптрийность слабого и сильного меридиана (K1, K2), средняя диоптрийность (Km). Также учитывали средние значения пахиметрии роговицы в центральной зоне.

Объективную оценку показателей аккомодационной способности глаза проводили с помощью компьютерной аккомодографии на приборе Righton Speedy-I (Righton, Япония) монокулярно, прикрывая второй глаз обследуемого oкклюдoрoм. Первоначально осуществляли рефрактометрию в «фоновом режиме» прибора. Далее прибор автоматически предъявлял исследуемому глазу зрительный стимул (или так называемый аккомодационный стимул), перемещая его из бесконечности на расстояние в 20 см. В процессе исследования происходит постоянное измерение рефракции глаза на предъявляемый зрительный стимул, и на основании полученных данных прибор определяет аккомодационный ответ. Данные поступали на компьютер, где автоматически обрабатывались и выдавались в виде цветных аккомодограмм. Дополнительно обработку аккомодограмм осуществляли с помощью специально разработанной компьютерной программы [12][13], позволяющей наряду с качественной оценкой определять и количественные показатели: коэффициент аккомодационного ответа (КАО), отражающего напряжение цилиарной мышцы; показатель устойчивости аккомодограммы (σКАО); коэффициент роста аккомодограммы (КР), характеризующий нарастающий ход столбцов аккомодограммы и плавность напряжения; коэффициент микрофлюктуаций (КМФ). По нашим данным, описанные показатели наиболее информативно отражают состояние работы аккомодации.

Статистическая обработка проведена в программе IBM SPSS Statistics 23. Проверка нормальности распределения была выполнена с помощью критерия Шапиро – Уилка и оценки асимметрии и эксцесса. Параметрические данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента, непараметрические – с помощью критерия ранговых знаков Вилкоксона. Корреляции показателей рассчитывали с помощью коэффициента Спирмана.

Перед тем как перейти к описанию полученных результатов, необходимо отметить, что при нормальной работе цилиарной мышцы для аккомодограммы характерен нарастающий и устойчивый ход кривой, т. е. при исследовании показатели аккомодационного ответа должны постоянно нарастать вслед за увеличением аккомодационного стимула, без наличия так называемых провалов. Цветовая палитра высокочастотных аккoмoдативных микрoфлюктуаций представлена преимущественно в диапазоне зеленых и желтых тонов, соответствующих нормативным показателям (рис. 1). Преобладание в гистограмме красных тонов указывает на выраженные нарушения аккомодационного аппарата. При этом с увеличением аккомодационного ответа прямо пропорционально возрастает и компонент аккoмoдативных микрофлюктуаций, т. е. тем сильнее необходимо «сократиться» цилиарной мышце для преодоления предъявляемой зрительной нагрузки в единицу времени.

Результаты проведенного анализа аккомодограмм в обоих группах демонстрировали преобладание нарушения работы цилиарной мышцы, которое проявлялось в виде ПИНА и аккомодационной астенопии спазматического характера. В группе контроля в 76% случаев наблюдали картину избыточного аккомодационного ответа по типу ПИНА, характеризующуюся желто-красной цветовой палитрой на гистограмме. Уровень аккомодационного ответа соответствовал стимулу или в ряде случаев превышал его. Ход гистограммы имел довольно устойчивый характер, однако частота микрoфлюктуаций была повышена (табл. 1). В остальном же проценте случаев (24%) в аккомодограммах преобладал зелено-желтый цвет и количественные показатели не выходили за рамки условной нормы.

На рис. 2 представлена аккомодограмма правого глаза пациента из группы контроля. При предъявлении прибором аккомодационного стимула отмечен избыточный ответ со стороны цилиарной мышцы, палитра гистограммы представлена преимущественно красным цветом. Данное состояние аккомодации соответствует признакам ПИНА.

Состояние аккомодации в группе с КК в 68% случаев характеризовалось чрезмерно избыточным и несбалансированным аккомодационным ответом с неустойчивым ходом кривой и преобладанием в гистограмме красной цветовой палитры (рис. 3–5). Данное состояние является маркером выраженной утомляемости цилиарной мышцы и свидетельствует о переходе ПИНА к спазматической астенопии. В 17% случаев напряжение аккомодации было настолько велико, что в ходе увеличения аккомодационного стимула цилиарная мышца не была способна к сокращению и в цветовой гистограмме образовывались так называемые провалы (рис. 6). 15% случаев составляла картина ПИНА с явлениями лабильности (неустойчивости), т. е. снижения аккомодационного ответа в ответ на усиление стимула (рис. 7). Палитра гистограммы представлена очагами красного цвета, что свидетельствует об определенных микрофлюктуационных нарушениях аккомодационной мышцы.

Несмотря на визуальную тенденцию к усилению напряжения аккомодации при увеличении стадии КК, статистически значимой разницы изменений количественных данных аккомодографии выявлено не было. Средний показатель уровня КАО в группе с КК значимо превышал контроль на 31% (p < 0,05), а σКАО на 60% (p < 0,01), что доказывает неустойчивое состояние кривой аккомодограммы при КК. Помимо этого, в сравнении с группой контроля регистрировали уменьшение КР на 37% (p < 0,05), подтверждающее отсутствие плавного и нарастающего хода аккомодационного ответа вслед за стимулом. Анализ высокочастотного КМФ демонстрировал усиление на 10% работы цилиарной мышцы (p < 0,001). При проведении корреляционного анализа нами не было выявлено каких-либо значимых взаимосоответствий количественных показателей аккомодографии с рефракцией роговицы по Шаймпфлюг-анализатору и стадией КК. Однако показатель КР имел прямую связь средней силы с НКОЗ (r = 0,55, p < 0,01). Данный факт может свидетельствовать о потенциальной стабилизации аккомодационного ответа цилиарной мышцы на последующий более сильный стимул при повышении остроты зрения. В свою очередь, высокочастотный КМФ имел отрицательную корреляцию средней силы с данными сферы (r = –0,59, p < 0,02) и цилиндра (r = –0,5, p < 0,03) по авторефкератометрии, что также может подтверждать наше предположение.

Как известно, основным методом оптической реабилитации пациентов с КК является коррекция жесткими контактными линзами (ЖКЛ). Доказано значимое увеличение остроты зрения на фоне ношения ЖКЛ с последующим восстановлением функций бинокулярного зрения, в ряде случаев даже при наличии выраженной эктазии роговицы [14]. Исходя из этого, при восстановлении зрительных функций у пациентов с КК можно ожидать последующее за этим улучшение состояния работы аккомодационного аппарата. В зависимости от степени нарушения аккомодации восстановление нормального функционирования цилиарной мышцы при КК может произойти в отдаленные сроки или быть неполным.

Выявленные с помощью объективного метода компьютерной аккомодографии нарушения работы цилиарной мышцы у пациентов с впервые установленным диагнозом КК соответствуют явлениям спазматической аккомодационной астенопии, которой, вероятно, предшествовало ПИНА. Корреляционная зависимость таких количественных параметров, как КР и КМФ, от данных НКОЗ и сферического и цилиндрического компонента авторефкератометрии предполагает потенциальное улучшение функционирования аккомодации в условиях оптической коррекции контактными линзами.

Авторы выражают благодарность врачам-офтальмологам Зеленской М. В. и Литвиновой Л. Е. за помощь по набору клинического материала и обработке результатов.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.Концепция и дизайн исследования: В.В. Аверич, Т.Д. Абугова.Сбор и статистическая обработка материала: В.В. Аверич, А.Э. Асламазова.Анализ и интерпретация данных, написание текста: В.В. Аверич, Т.Д. Абугова.Финальное редактирование: В.В. Аверич.

Authors’ contributions: authors contributed equally to this work.Research concept and design: V.V. Averich, T.D. Abugova.Data collection and statistical processing: V.V. Averich, A.E. Aslamazova.Data analysis and interpretation, text writing: V.V. Averich, T.D. Abugova.Final editing: V.V. Averich.