Изучить данные литературы, посвященной зрительным нарушениям у пациентов с дислексией.

Проведен анализ публикаций на ресурсах PubMed, eLibrary, CyberLeninka, Crossref Metadata Search.

Наиболее часто употребляемые термины «трудности в чтении» и «дислексия» близки по смыслу. Дислексией называют идиопатическое, специфическое нарушение процесса чтения, характеризующееся стойкой избирательной неспособностью быстро и правильно распознавать слова, осуществлять декодирование, осваивать навыки правописания, несмотря на достаточно развитый уровень интеллектуальных и речевых возможностей, отсутствие явной патологии слухового и зрительного анализаторов и наличие оптимальных условий обучения. Трудности в чтении – более широкое понятие, подразумевающее проблемы овладения этим навыком, которые могут быть обусловлены как специфическими, так и неспецифическими нарушениями [5]. Так, например, трудности в чтении в виде снижения скорости и качества освоения информации вызывает функциональная и органическая офтальмопатология, сопровождающаяся снижением остроты зрения и контрастной чувствительности (амблиопия, нистагм, помутнения оптических сред, заболевания сетчатки и зрительного нерва и др.). Дислексия может встречаться у людей с нормальной остротой зрения, не требующей оптической коррекции или корригированной. При этом они испытывают искажения в разных зонах текста: «затертый» текст (повышенная чувствительность к белому цвету фона), выпадение участков букв, неровность строк [7]. Стандартное офтальмологическое обследование далеко не всегда позволяет выявить такие нарушения и установить их причину. Подсказкой может стать несоответствие между выявленной остротой зрения и выраженными затруднениями при чтении и письме.

Дислексия у детей обычно проявляется в начальных классах школы в виде отставания развития навыков чтения, письма и счетных операций от своей возрастной группы, несмотря на нормальный уровень интеллекта, сохранность мотивации и доступность обучения [1–3]. Ребенок с дислексией может выглядеть сообразительным, ясно формулировать мысли, хорошо рисовать, но при этом не любит читать и писать, испытывает затруднения при решении математических задач, негативно относится к школе. Родители и учителя могут воспринимать их поведение как лень, отсутствие мотивации, невнимательность. Их попытки заставить такого ребенка читать не приносят успеха и могут усугубить ситуацию, если истинные ее причины не выявлены [2][3].

Чтение представляет собой сложный навык, требующий не только правильной интерпретации зрительной информации, получаемой при распознавании каждого слова, но также способности анализировать и интегрировать информацию, поступающую в разные отделы мозга для осмысления прочитанного. В связи с этим патологические изменения на разных уровнях обработки зрительной информации (получения, проведения и осмысления) обусловливают клинические проявления дислексии, имеющие технический и смысловой характер. Нарушения технической стороны чтения проявляются медленной скоростью, послоговым способом чтения, многочисленными устойчивыми ошибками. Смысловые нарушения связаны с неверным пониманием прочитанного текста и сложностями передачи его содержания [4][5].

В зависимости от преобладающих нарушений выделяют зрительную (оптическая, аграмматическая), слуховую (семантическая, акустическая, фонематическая) и смешанную формы дислексии [1–3][7–8].

При зрительной форме дислексии затруднения в чтении проявляются в том, что воспринимаемые буквы текста вибрируют, двоятся, переворачиваются, имеют разную контрастность и четкость. Белый лист вызывает зрительное утомление, текст воспринимается затертым, может сползать вниз или подниматься вверх, казаться объемным в разных частях листа. Эти явления объясняют, почему ребенок при чтении пропускает или заменяет слова, не дописывает окончания, пропускает или сливает со словом предлоги, пропускает строки [1–4][7]. Затруднения при письме проявляются повтором слов, добавлением лишних слогов или, наоборот, их пропуском, перестановкой слогов в слове, подменой или разворотом букв, цифр и/или слов. Характерными признаками дислексии являются также неправильные окончания слов, написание букв или цифр в зеркальном виде, трудности с пониманием местоимений, пропуск строк. Ребенок может многократно перечитывать текст, не понимая его смысла, не может пересказать прочитанное, при решении математической задачи испытывает трудности в понимании ее смысла. Дети с дислексией обычно имеют проблемы с почерком: необычно держат ручку, часто сильно нажимают на нее при письме, почерк выглядит изменчивым и/или неразборчивым. Кроме того, у них часто наблюдаются проблемы с координацией движений, крупной и мелкой моторикой, ориентацией в пространстве и времени [2–4][7].

Диагностика дислексии. Традиционными методами исследования способности к чтению являются оценка скорости чтения и корректурные пробы [9]. В западных странах для оценки чтения используются такие тесты, как Bailey-Lovie Near Chart [10], Minnesota Reading Acuity Test (MNREAD) [11], Radner Reading Chart [12]. Долгие годы в клинических исследованиях использовали MNREAD, состоящий из пяти наборов предложений, соответствующих определенным лингвистическим и типографическим критериям. К настоящему дню MNREAD претерпел изменения, был разработан компьютерный алгоритм с большим набором предложений [13].

В нашей стране для школьников со второго по шестой класс используется Стандартизированная методика исследования навыка чтения (СМИНЧ) [4]. Эта методика позволяет оценить навыки чтения по не только качественным, но и количественным показателям. Эти показатели используются для дифференциальной диагностики избирательных, специфических нарушений усвоения чтения (дислексии) и неспецифических затруднений разной этиологии (при недоразвитии устной речи, умственной отсталости, неправильной методике обучения и т. д.). При тестировании ребенку предлагают прочесть два текста: «Как я ловил раков» и «Неблагодарная ель». По секундомеру регистрируют число правильно прочитанных слов за первую минуту. Коэффициент техники чтения каждого текста находят в таблице на пересечении строки, соответствующей числу правильно прочитанных слов, и столбца, соответствующего классу и номеру текста. Кроме того, после прочтения каждого текста проверяется его понимание по ответам на 10 вопросов. В случае хорошего понимания текста ребенок должен дать не менее 7 ответов (при условии, что прочитано не менее 98 слов в первом тексте и не менее 127 слов во втором).

В массовых профилактических осмотрах детей 6–8 лет используют методику раннего выявления дислексии (МРВД) [4]. Это тестирование включает несколько заданий: «рядоговорение» (просят ребенка перечислить времена года, дни недели и т. п.), «ритмы» (просят повторить заданный ритм), «кулак – ребро – ладонь» (ребенок должен повторить показанные движения в определенной последовательности), «повторение цифр» (ребенок повторяет ряд из трех, затем четырех и затем пяти цифр, названных экзаменатором), ориентировка «право – лево» (например, поднять левую руку, показать правую ногу, взяться левой рукой за правое ухо и т. д.), составление рассказа по серии картинок. Каждое задание оценивается в баллах. Правильное без затруднений выполнение задания оценивают в 0 баллов, ошибки оценивают в баллах; чем больше ребенок делает ошибок и испытывает затруднений, тем больше присваивают ему баллов. Итоговая сумма баллов, превышающая 5 у детей 6–8 лет, свидетельствует о предрасположенности к дислексии.

Причины дислексии. Согласно современным представлениям, большое значение в развитии дислексии имеют зрительные и зрительно-пространственные нарушения, связанные с неправильной обработкой зрительной информации на уровне ЦНС, нарушения целостности восприятия и межполушарных взаимодействий [2][3][14][15].

В частности, одной из предполагаемых причин дислексии является дисбаланс активности магно- и парвоцеллюлярной систем передачи зрительной информации [16–18]. Известно, что волокна магноцеллюлярных клеток сетчатки составляют основную часть дорсального пути, специализирующегося на передаче и обработке информации о местоположении и перемещении объекта в пространстве (нейроны «Где?»). Из области первичной зрительной коры V1 эта информация проецируется в среднюю височную кору, медиальную верхнюю височную область, зоны V3, V3A и V6, а также во внутрипариетальную борозду задней теменной коры – область «пространственного внимания», участвующую в анализе времени событий. Задняя теменная кора обеспечивает передачу информации в дорсальную боковую префронтальную кору, участвующую в организации рабочей памяти и исполнительного контроля движений [19–22].

Вентральный путь, получающий в отличие от дорсального как магноцеллюлярные, так и парвоцеллюлярные входы, проецируется из V1 через область V4 и далее в нижневисочную кору, область, специализирующуюся на извлечении деталей, связанных с цветом и формой объекта (нейроны «Что?») [19–22].

Более быстрое время передачи информации магноцеллюлярными нейронами дорсального пути регулируется при помощи обратной связи к зрительной коре, что может затем использоваться парвоцеллюлярными нейронами вентрального пути как отправная точка для расшифровки отдельных букв в слове [23]. Обратная связь в дорсальном пути от средней височной коры до V1 улучшает распознавание фигуры из фона, помогая при чтении выделять буквы в словах и слова в тексте [16][23]. Кроме того, обратная связь от средней височной коры оказывает наиболее сильное влияние на стимулы с низкой яркостью, такие как низкоконтрастные паттерны с контрастностью менее 10 %, максимально активирующие магноклеточные нейроны [16][23].

У пациентов с дислексией время магноцеллюлярного цикла составляет 20–40 мс, что в 2–4 раза больше нормы (10–20 мс) [16]. Это дало основания предполагать, что отсутствие синхронизации во времени между активацией магноцеллюлярных и парвоцеллюлярных клеток при дислексии препятствует выделению и идентификации критических элементов, необходимых для чтения, таких как начало и конец слова, снижает эффективность последовательного анализа букв в слове, затрудняет анализ направления и скорости движения зрительных паттернов, выделение фигур из фона и, таким образом, служит причиной нарушений развития навыков чтения и внимания [16].

На основании теории десинхронизации работы нейронов парво- и магноклеточной систем при дислексии был предложен способ зрительной тренировки, направленной на улучшение их взаимодействия [24]. Для этого использовались вертикальные синусоидальные решетки, движущиеся вправо и влево по однородному полю. Задача пациента – определить направление движения решетки. Постепенное ускорение движения направлено на стимуляцию работы магноцеллюлярной системы, увеличение пространственной частоты – на активацию парвоцеллюлярной системы. Положительная динамика, отмечаемая авторами в результате таких тренировок, проявлялась увеличением скорости чтения, устойчивости внимания и улучшением рабочей памяти. Полученные результаты превышали показатели контрольных групп пациентов, у которых в функциональной коррекции дислексии использовали повторное чтение, тренировки, направленные на улучшение слухового восприятия, лингвистические методы [16][24].

Перспективным направлением в работе с пациентами, страдающими дислексией, являются цветодиагностика и цветокоррекция [2][3][7][8]. Так, например, Т. Д. Абуговой разработана методика цветотестирования с использованием специальной компьютерной программы, содержащей серию диагностических тестов, позволяющих выявить зрительные и зрительно-пространственные нарушения, характерные для дислексии. Программа позволяет подобрать цвет, компенсирующий выявленные нарушения. В случаях невозможности подбора нужного цвета при помощи компьютерной программы метод предусматривает использование мускульных тестов, чтение с пленками Ирлен, нейропсихологические тесты [2, 3, 14]. После выбора компенсирующего цвета проводят его уточнение в условиях разного освещения, изучают его влияние на координацию движений, остроту зрения, состояние аккомодации и конвергенции, бинокулярное и стереоскопическое зрение [2, 3].

Использование цветокоррекции при дислексии кажется логичным подходом, учитывая повышенную чувствительность пациентов к некоторым цветам. Кроме того, эксперты не исключают возможное влияние цвета на парвоцеллюлярную систему, отвечающую за восприятия формы и цвета. Хотя имеются и сообщения о недостаточной эффективности цветокоррекции в улучшении способности к чтению [25][26]. Противоречивость мнений, вероятно, обусловлена различиями в используемой методологии. Полагают, что эта область имеет перспективы для дальнейших исследований.

Важным аспектом в изучении дислексии является оценка состояния глазодвигательной системы и разработка методов коррекции ее нарушений [27–30]. В исследованиях, проведенных L. M. Ward и Z. Kapoula с помощью тест-объектов (мишеней) для фиксации взгляда в реальном трехмерном пространстве без разделения полей зрения и закрепленного на голове eye-tracker для регистрации движений глаз, продемонстрированы отличия координации движений глаз у подростков с дислексией в сравнении с аналогичными показателями подростков без дислексии [30]. Тесты проводили с использованием устройства REMOBI (патент US8851669, WO2011073288), которое создавало аудиовизуальные мишени для фиксации взгляда, вызывая вергентные движения глаз (при фиксации попеременно ближней и дальней мишени) и саккады (при попеременной фиксации левой и правой мишени). По сравнению с контролем вергентные движения дислексиков проявлялись уменьшением амплитуды конвергенции и более длительной начальной фазой дивергенции, а саккады – большей медлительностью в обоих направлениях. Кроме того, у дислексиков наблюдали повышенный дрейф дезадаптации в первые 80 или 160 мс после саккад вправо, что указывало на плохую бинокулярную координацию и снижение средней скорости вергенции и саккад. Полученные результаты указывают на особые профили скорости движений глаз (как вергенции, так и саккад) у дислексиков. Авторы предполагают, что плохой контроль вергенции при дислексии изменяет скорость саккад и вызывает расстройство постсаккадического дрейфа, что может приводить к нарушениям фиксации текста и обусловливать трудности чтения. Авторы подчеркивают, что выявленные аномалии проявляются у дислексиков при фиксации любых объектов, а выявляемые нарушения движений глаз, даже самые незначительные, могут быть симптомом более серьезных нарушений координации движений, связанных с дислексией и/или другими проблемами обучения. Причинно-следственная взаимосвязь была продемонстрирована положительной динамикой способности к чтению на фоне улучшения показателей вергентных движений глаз и саккад в результате использования устройства REMOBI в качестве способа функциональной коррекции дислексии. Достоинствами метода является расположение мишеней для зрительной фиксации в соответствии с движениями глаз в повседневной жизни и использование предшествующих зрительной задаче звуковых сигналов, способствующих межсенсорному взаимодействию [29–30].

Большую роль в навыках чтения играют когнитивные способности ребенка. Одним из способов исследования когнитивных способностей является нейропсихологический тест Струпа (Stroop Color and Word Test (SCWT)) [6][29–31]. Он содержит три задачи: чтение слов, присвоение имен цветам и присвоение имен неконгруэнтно окрашенным словам (например, слово «красный», написанное синим цветом). При выполнении теста фиксируют скорость и количество допущенных ошибок при выполнении каждой задачи. Показатели, полученные при выполнении более простых первых двух задач, сравнивают с показателями, полученными при выполнении более сложной третьей задачи, поскольку неконгруэнтный цвет слов создает дополнительные ментальные трудности (эффект помехи). Модифицированный тест Струпа предлагает также регистрировать движения глаз при выполнении заданий. Результаты исследования с использованием модификации демонстрируют тенденцию к большему количеству ошибок и удлинение времени реакции больных с дислексией по сравнению с показателями групп контроля. При этом выявлены нарушения движений глаз в виде укорочения саккад и неустойчивости фиксации [6][30].

В исследовании бинокулярных зрительных функций у детей в возрасте от 6 до 14 лет с проблемами чтения L. W. Christian и соавт. выявили в 6,6 % случаев косоглазие; экзофория наблюдалась у 8 % детей для дали и у 34 % для близи, эзофория – у 2 % детей для дали и у 1 % для близи. У 81 % детей не было обнаружено аномалий рефракции, при этом нарушение аккомодационной способности имело место у 30 % детей. Ослабленная конвергенция выявлялась у 32 % детей, сниженное качество стереозрения – у 33 %. У половины детей была снижена величина положительных фузионных резервов [32]. Многие авторы указывают на сниженные показатели фузионных резервов, бинокулярной интеграции, аккомодации, стереозрения у пациентов с дислексией и трудностями в чтении [33–37]. Показана эффективность коррекционных мероприятий, направленных на развитие бинокулярных зрительных функций, улучшение состояния глазодвигательной системы и аккомодации в аспекте оптимизации процесса чтения [34–37].

A. Przekoracka-Krawczyk и соавт. продемонстрировали нестабильность бинокулярной фиксации и более глубокую, чем в контрольной группе, фиксационную диспаратность (неточность бификсации) у пациентов с дислексией [38]. Авторы объясняют это возможными нарушениями работы мозжечка и корково-мозжечковых связей. Они апеллируют к работам, демонстрирующим анатомическую асимметрию мозжечка, его аномальную активность при исследовании с помощью позитронно-эмиссионной томографии, уменьшенную область в правой передней доле мозжечка у пациентов с дислексией [39–42]. Примечательно, что у многих дислексиков наблюдаются нарушения равновесия тела в спокойной позе при проведении постурографии, что характерно для мозжечковой дисфункции [31][38]. На основании этих данных авторы выдвигают гипотезу, согласно которой незрелость нервных путей может объяснять нарушения моторного обучения, а мозжечок и магноцеллюлярный зрительный путь могут быть ответственны за нарушения координации движений глаз, общий двигательный дефицит, проблемы автоматизации движений, нарушения в системе «глаз – рука» [31][38][42].

Известно, что для эффективного формирования навыка чтения важна правильная организация движения взора – его плавное передвижение по строке. Обычный печатный текст предполагает последовательную линейную обработку букв, слов и предложений, которая не должна вступать в противоречия с основной целью чтения – пониманием значения слов и смысла текста. Зрительное восприятие объекта может протекать в виде поэлементного или одномоментного опознания. В связи с этим выделяют аналитические (интегральные), осуществляемые по набору отдельных признаков, и холистические (целостные) стратегии распознавания визуальных объектов [5]. Кроме того, выделяют последовательный и хаотический вид визуального поиска.

В работе О. М. Мошковой показано, что у хорошо читающих детей происходит постепенный переход от хаотического визуального поиска к последовательному (необходимому для правостороннего зрительного сканирования текста) и от аналитической стратегии опознания (от буквы к букве и от слога к слогу) к холистической. При этом отсутствие такого перехода становится причиной нарушения чтения. Автором предложена диагностическая методика, позволяющая на ранних этапах обнаружить предрасположенность к нарушениям чтения, связанным с хаотическим визуальным поиском и аналитической стратегией опознания печатных знаков, а также собственная модификация классической методики преодоления нарушений чтения у детей младших классов Г. В. Чиркиной и М. Н. Русецкой [43]. Показана положительная динамика в повышении способности к чтению при использовании этой модификации [5].

Таким образом, дислексия представляется комплексной междисциплинарной проблемой, в существовании которой большую роль играют нарушения со стороны зрительного анализатора. Своевременное выявление этих нарушений крайне необходимо для уточнения диагноза и правильного понимания причин и характера затруднений, которые испытывает ребенок с дислексией при обучении чтению. Кроме того, данные литературы демонстрируют положительную динамику показателей навыков чтения у пациентов с дислексией в результате функционального лечения, направленного на развитие бинокулярных зрительных функций, улучшение работы глазодвигательной системы и состояния аккомодации. В связи с этим вполне очевидна значимость углубленного офтальмологического обследования и лечения выявленной офтальмопатологии в общем комплексе диагностических и коррекционных мероприятий у пациентов с дислексией. С другой стороны, представляется целесообразным включение методов оценки навыков чтения в стандартный офтальмологический осмотр младших школьников.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.

Концепция и дизайн исследования, обзор литературы, анализ и интерпретация данных, анализ изображений, написание статьи, финальное редактирование: С. И. Рычкова (50 %), В. Г. Лихванцева (50 %).

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.

Literature review, data analysis and interpretation, imaging analysis, manuscript editing, final editing: S.I. Rychkova (50%), V.G. Likhvantseva (50%).