Количество рефракционных операций по коррекции близорукости растет, растет и количество осложнений. Одним из таких осложнений, приводящих к прогрессирующей потере зрения, является ятрогенная эктазия роговицы, которая трудно поддается коррекции и зачастую делает пациентов молодого возраста нетрудоспособными.

Прогрессирующая эктазия роговицы с гиперметропическим сдвигом является возможным осложнением рефракционных операций, таких как радиальная кератотомия (РК) и мини-асимметричная радиальная кератотомия (AРK), выполненных при близорукости и субклиничес­ком кератоконусе [1]. Это состояние связано с РК-индуцированным ослаблением роговицы (периферическое выпячивание и центральное уплощение) из-за глубоких стромальных надрезов, изменяющих биомеханическую стабильность роговицы [1][2]. По-видимому, на это влияют различные факторы, такие как ранее существовавшие эктатические нарушения роговицы (недиагностированные кератоконус и пеллюцидная краевая дегенерация), формирование роговичных надрезов металлическим лезвием и механические воздействия на глаза [3]. Гиперметропический сдвиг аномалии рефракции после РК может продолжаться в течение всего послеоперационного периода – от 1 года до 10 лет и более, даже в близоруких глазах без ранее существовавшего кератоконуса [1–3]. Это осложнение влияет на остроту зрения, вызывая колебания, которые невозможно исправить с помощью очков из-за ятрогенной прогрессирующей асимметрии роговицы и связанной с ней нестабильности рефракции.

52-летний белый мужчина из Восточной Европы обратился в Глобальный центр реабилитации зрения, г. Майами, США, для консультации о возможности подбора склеральных линз по технологии EyePrintPROTM. Пациенту была выполнена радиальная кератотомия на обоих глазах в возрасте 18 лет (в 1991 году) по поводу высокой миопии обоих глаз. После операции острота зрения позволяла ему обходиться без коррекции и качество зрения устраивало. Спустя 10 лет пациент стал ощущать постепенное снижение зрения и его флюктуацию. Была диагностирована индуцированная кератоэктазия, и для ее устранения в 2002 году проведена кераторефракционная операция Lasik на обоих глазах. Однако кератоэктазия постепенно прогрессировала, стала формироваться гиперметропия, степень которой постепенно увеличивалась. В 2019 году с целью стабилизации процесса был проведен кросс-линкинг также на обоих глазах. В последние два года пациенту подбирали склеральные линзы в клиниках Швейцарии и Санкт-Петербурга, однако опыт ношения был негативным. Пациент не был удовлетворен комфортом из-за раздражения глаз: после 4 часов ношения глаза краснели, сохли, появлялось чувство инородного тела.

На момент обращения некорригированная острота зрения на OD = 20/150 (0,16) и OS = 20/50 (0,4). Наилучшая корригированная острота зрения на правом глазу со сферой +6,00 дптр составила 20/60 (0,33), на левом глазу со сферой +9,00 дптр – 20/30 (0,67). Объективную рефракцию у пациентов с индуцированными кератоэктазиями такой степени при планировании подбора склеральной линзы по технологии EyePrintPROTM мы не определяем, поскольку она зачастую менее информативна, чем субъективная, а при заказе ориентируемся на оверрефракцию в примерочной линзе.

При осмотре зрачки были одинаково круглыми и реагировали на свет, афферентного дефекта зрачков отмечено не было. Для выявления функциональных изменений в центральном и периферическом зрении был использован тест Дондерса: у пациента отсутствовали какие-либо изменения, движения экстраокулярных мышц не были ограничены во всех направлениях.

Исследование на щелевой лампе выявило приз­наки, указывающие на то, что была выполнена радиальная кератотомия: прозрачная роговица с 8 рубцами на каждом глазу, простирающимися радиально от периферии к оптической зоне (рис. 1). Поскольку радиальные надрезы роговицы выполняются вручную, то рубцы не являются ни идеально радиальными, ни симметричными. Также на передней поверхности роговицы в 2–3 мм от лимба виден кольцевидный рубец по границе флэпа и снижение прозрачности роговицы обоих глаз в этой зоне. Пациент подтвердил, что во время операции и после нее у него не было никаких непосредственных осложнений. У пациента есть пингвекула с носовой стороны левого глаза. ВГД было измерено с помощью паскалевой тонометрии и показало на OD 8,9 мм рт. ст. и на OS 9,6 мм рт. ст. Углы Ван Херрика 4-й степени. Передняя камера глубокая, влага ее прозрачная, радужная оболочка спокойная и плоская; хрусталик и переднее стекловидное тело прозрачные. Осмотр заднего сегмента не выявил отека диска, бледности диска, кровоизлияний в сетчатку, сосуды сетчатки в норме, стекловидное тело прозрачное.

Данные пахиметрии и топографии приведены на рис. 2–4.

После обследования обоих глаз пациента мы приступили к сбору отпечатков глаз пациента с использованием технологии EyePrintProTM.

Технология EyePrintProTM

Специальную пластиковую форму заполняют синей вязкой силиконовой массой (рис. 5) и выдерживают ее 20 секунд. Затем пациента просят сфокусироваться на цели, приподнимают верхнее веко и вставляют форму (лазерная метка на форме должна быть обращена к 12 часам) в конъюнктивальную полость (рис. 6). Если форма сдвинулась во время установки, необходимо нанести маркировку вручную, чтобы указать положение на 12 часах, что очень важно для изготовления линз. Примерно через минуту слепок снимают с глаза пациента и упаковывают в пластиковый стаканчик для последующей отправки в лабораторию. Иногда размер глазной щели или ресницы могут нарушить качество оттиска, поэтому может потребоваться несколько попыток.

После получения качественного слепка на глаз надевается диагностическая склеральная линза с известными параметрами и оценивается оверрефракция для определения соответствующей оптической силы линзы. Горизонтальный видимый диаметр радужной оболочки, диаметр роговицы и зрачка измеряются передустановкой диагностической линзы. Слепочная форма вместе с дополнительными данными, указанными выше, отправляется в лабораторию, в которой сканируют слепок. Создается сгенерированное компьютером цифровое изображение поверхности глаза, захваченное пресс-формой. Эта информация используетсядля программирования токарного станка с целью создания склеральной линзы, задняя поверхность которой точно соответствует профилю поверхности роговицы и склеры, что обеспечивает прогнозируемый практикующим специалистом центральный и лимбальный клиренс, чтобы избежать проблем окклюзии роговицы и гипоксии, присутствующих в слепочных склеральных линзах первого поколения [4–8].

Ожидается, что для обеспечения оптимального зрения потребуется небольшая корректировка оптической силы линзы, но теоретически первое изготовленное устройство должно обеспечивать идеальную посадку с высоким зрением за счет подлинзового слезного мениска при условии получения хорошего комфорта.

Пациенту были изготовлены склеральные линзы по параметрам, представленным на рис. 7. В облас­ти пингвекулы на задней поверхности линзы было сделано углубление.

Через 20 минут после установки линз посадка была оценена с помощью биомикроскопии (рис. 8) и методом ОКТ переднего отдела обоих глаз (рис. 9, 10). Величина апикального клиренса между задней поверхностью линзы и передней поверхностью роговицы была идеальной – 250 мкм на обоих глазах. Ориентировочные метки располагались на 6 часах. Острота зрения пациента в линзах сос­тавляла 20/20 (1,0) на правом глазу и 20/20 (1,0) на левом глазу. После пробного ношения в течение дня пациент отмечал, что первоначальный комфорт сохранялся в течение всего периода ношения. Никаких изменений в параметры заказных линз не требовалось. Таким образом, первоначальные линзы превратились в линзы для окончательной выдачи.

Пациенту было рекомендовано не использовать дополнительные очистители, поскольку линзы EyePrintPROTM покрыты гидрофильным слоем по технологии Hydra-peg, который легко удаляется абразивными средствами. Для продления срока годности покрытия Hydra-peg пациенту было рекомендовано 1 раз в месяц дополнительно обрабатывать линзы растворами «Tangible boost» и «Progent».

Пациенту также было рекомендовано прийти на обследование через 6 месяцев (так как пациент находится за пределами страны и более частые визиты невозможны), для того чтобы убедиться, что после установки линзы остались стабильными и не соприкасаются с роговицей, а также обеспечивают максимальную стабильную остроту зрения.

В представленном клиническом случае склеральные линзы, изготовленные на основании слепка по технологии EyePrintPROTM, оказались более комфортными и безопасными по сравнению с предыдущими линзами пациента. Также эти линзы обеспечили высокую и стабильную остроту зрения. Однако стоит отметить, что технология снятия слепков требует определенного навыка. Слепочные формы могут быть повреждены в случаях неспособности пациента поддерживать устойчивую фиксацию (особенно если слепок делается единственным видящим глазом пациента) при взгляде вверх, при очень рыхлой конъюнктиве, локализованных возвышениях конъюнктивы (например, пингвекулы, птеригиума, халязиона и др.), гипотонии глаза и плотных веках (что может привести к чрезмерному выдавливанию полимера из лотка для слепков). Кроме того, перед снятием слепка следует вылечить временные воспалительные процессы, которые могут повлиять на состояние конъюнктивы, такие как, например, аллергический конъюнктивит. На качество слепка и последующую посадку линзы может повлиять и предшествующее ношение склеральных линз [9]. Нашему пациенту было рекомендовано не носить склеральные линзы до снятия слепка, чтобы мы могли обеспечить наилучшее качество слепка.

Радиальная кератотомия была наиболее распространенной операцией для коррекции близорукости и астигматизма в 1970–1980-х годах во всем мире и практически прекращена из-за появления более точной технологии Lasik, а также отдаленных серьезных осложнений и недостаточной стабильности [10][11]. Пациенты с осложнениями радиальной кератотомии все еще иногда встречаются, поэтому понимание анатомии таких послеоперационных роговиц и способов лечения осложнений остается актуальным [12].

Согласно недавним публикациям [13][14], эктазия, как правило, представляет собой прогрессирующее снижение биомеханического напряжения стромы роговицы из-за нарушения в ней межслойных и межфибриллярных связей. При РК механическое напряжение стромы меняется и постепенно нарушается из-за межслойных и последующих меж­фибриллярных смещений в зависимости от глубины надрезов, которая составляет около 90–95% толщины роговицы.

Cчитается, что создание роговичного лоскута при операции Lasik может быть основным «пусковым» фактором кератоэктазий. В случае РК возникает эффект гиперметропии из-за периферического ятрогенного «кератоконуса» и прогрессирующего уплощения центральной оптической части роговицы [15].

Наряду с прогрессирующей дальнозоркостью суточная рефракционная нестабильность является поздним осложнением радиальной кератотомии. Пациенты после радиальной кератотомии, как правило, недовольны оптическими результатами коррекции очками или мягкими контактными линзами. Жесткие роговичные линзы (RGP) обычно подвижны и по этой причине плохо переносятся. Склеральная линза – хорошее решение проблем, с которыми сталкиваются эти пациенты. Хорошо подобранная склеральная линза формирует подлинзовый слой слезной пленки, который нейтрализует оптические неровности передней поверхности роговицы. Любые суточные колебания аномалии рефракции на границе раздела «роговица – слеза» незначительны по сравнению с воздействием колебаний на границе раздела «роговица – воздух». Посадка склеральной линзы не зависит от профиля роговицы. Слеза подлинзового пространства подоптической частью склеральной линзы нейтрализует аномалию преломления передней поверхности роговицы, устраняя суточные колебания. Отсутствие контакта с роговичными рубцами и неровными поверхностями повышает субъективную переносимость и снижает вероятность возникновения эрозий или врастания сосудов по сравнению с RGP и мягкими линзами. Склеральные линзы хорошо подходят для терапевтического применения после хирургических осложнений [16][17].

Технология визуализации склеры продемонстрировала, что глазная поверхность в большинстве случаев не является сферической [18][19]. Неудивительно, что сообщалось об улучшенных характеристиках подгонки и комфорте при ношении склеральных линз, в которых используются торические, а не сферические дизайны гаптической зоны [19][20], и большинство конструкций склеральных линз теперь могут включать либо торическую, либо специфичную для квадранта гаптику, а также добавление каналов и вырезов для размещения локализованных возвышений конъюнктивы. Несмотря на эти расширенные возможности, профиль склеры может быть настолько неправильным, что даже при обширной модификации гаптики подобранная диагностическая склеральная линза не обеспечивает адекватного выравнивания конъюнктивы. Гаптика, или зона посадки, – это та периферическая часть склеральной линзы, которая взаимодействует с бульбарной конъюнктивой и склерой. Идеальное гаптическое выравнивание должно исключать побледнение сосудов конъюнктивы, ее ущемление, чрезмерный подъем края и перилимбальной опоры. У пациента имеется пингвекула на левом глазу, которая при длительном ношении его предыдущих склеральных линз сопровождалась покраснением и снижением комфорта ношения. Во избежание повторения этого дискомфорта с изготовленными склеральными линзами на основе слепка на линзе для левого глаза был создан свод над областью пингвекулы. Все это обеспечило пациенту высокую остроту зрения в сочетании с комфортным ношением и отсутствием признаков раздражения.

Склеральные линзы на основе слепков обеспечивают индивидуальную посадку и облегают глаз пациента, как перчатка, обеспечивая максимальное зрение и комфорт при длительном ношении даже при наличии такой неровности глазной поверхности, как пингвекула. Для посадки склеральной линзы характерны минимальная подвижность и слабый обмен слезы. Признаки неадекватной посадки включают отек эпителия роговицы, дискомфорт, сужение сосудов конъюнктивы, а также их расширение после удаления линзы. Добиться хорошей посадки и правильно оценить ее – основная задача при подборе склеральной линзы. Представленная технология EyePrintProTM позволяет добиться идеальной посадки независимо от профиля склеры, а также обеспечить максимально возможную остроту зрения и комфорт благодаря конгруентности задней поверхности склеральной линзы передней поверхности роговицы.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.Концепция и дизайн исследования: В. А. Форбс, Э. Л. БошникСбор и обработка материала: В. А. ФорбсНаписание и редактирование текста: В. А. Форбс, Э. Л. Бошник

Authors’ contributions: authors have contributed equ­ally to this work.Research concept and design: V.A. Forbes, E.L. BoschniсkData collection and statistical processing: V.A. ForbesText writing, final editing: V.A. Forbes, E.L. Boschniсk