В настоящее время в арсенале офтальмолога имеется множество методов исследования глазного кровотока. Оценка состояния гемодинамики глаза необходима для выявления нарушений локальной гемоциркуляции и оценки эффективности и безопасности различных методов лечения. Внимание большинства исследователей сосредоточено на качественной и количественной оценке состояния кровообращения сетчатки и зрительного нерва. Однако не менее важным представляется исследование гемодинамики в сосудах переднего отрезка глаз, что отражено в публикациях последних нескольких лет как отечественных, так и зарубежных коллег [1–4]. Учитывая частоту заболеваний данного отдела глаза, в частности большую распространенность такого патологического состояния, как лимбальная недостаточность, а также проведение огромного количества различных рефракционных операций на роговице, представляется интересным и важным применение неинвазивных методов исследования сосудистого русла глаза.

Исследование гемодинамики в сосудах переднего отрезка глаза у пациентов, перенесших эксимерлазерную коррекцию зрения, представляет большой интерес. Различные этапы операции эксимерлазерной коррекции зрения оказывают влияние на местный кровоток, проходящий на нескольких уровнях. Напомним строение перилимбальной сосудистой сети глаза: «Передние ресничные артерии отделяются от артерий четырех наружных прямых мышц глаза. На расстоянии приблизительно 1,5 мм от лимба эти артерии разделяются на глубокие (склеральные) и поверхностные (передние эписклеральные) ветви. “Передние эписклеральные артерии” направляются вперед и формируют “эписклеральный артериальный круг”, анастомозирующий с глубокими артериями. “Эписклеральный артериальный круг” поставляет кровь склере, лимбу и перилимбальной конъюнктиве. Посредством глубоких ветвей, направляющихся к большому кругу кровоообращения радужки, они кровоснабжают и радужку. Ответвления передних ресничных артерий кровоснабжают периферию сосудистой оболочки, образуя многочисленные “возвратные” артерии. Эти артерии кровоснабжают шлеммов канал и лимбальную область» [5][6]. В квадрант, захватывающий зону исследования при ангио-ОКТ, попадают части различных сосудистых сплетений – таких как конъюнктивальное сосудистое сплетение, сосудистое сплетение влагалища глазного яблока, эписклеральное сосудистое сплетение, перилимбальное сосудистое сплетение (краевая петлистая сеть).

Оценить показатель плотности сосудистой сети лимбальной области у пациентов с миопией и миопическим астигматизмом до и после эксимерлазерной коррекции зрения с помощью оптического когерентного томографа Nidek RS-3000 AngioScan.

В клинике микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» в период с мая по сентябрь 2020 г. было обследовано 22 пациента (43 глаза) в возрасте от 18 до 37 лет (29,23 ± 0,97; М ± m) с миопией (–4,25 ± 0,26 дптр; M ± m) и миопическим астигматизмом (–0,68 ± 0,12 дптр; M ± m), которым была выполнена эксимерлазерная коррекция зрения по технологиям ЛАСИК и ФемтоЛАСИК. Данные пациентов представлены в табл. 1.

Всем пациентам проведено стандартное обследование перед выполнением лазерной коррекции зрения и дополнительно выполнено исследование плотности сосудистой сети лимбальной области в дооперационном и раннем послеоперационном периодах с помощью оптического когерентного томографа Nidek RS-3000 AngioScan с использованием модуля для сканирования переднего отрезка глаза. Исследование проводилось в утренние часы с 09:00 до 11:00 одним доктором. Кровоток оценивали в верхнем, нижнем, внутреннем и наружном секторах лимбальной области. Использовали протокол Macula Map Angioscan, область сканирования расширялась до 5,1 мм. С целью стандартизации исследования позиционирование карты сканирования осуществляли одинаковым образом, при котором центральная метка протокола сканирования локализовалась по краю лимбальной зоны. Для повторяемости результатов исследования использовали функцию follow up. Для количественного анализа кровотока в приборе имеется два показателя: индекс кровотока и плотность сосудистой сети. Нами были проанализированы данные плотности сосудистой сети лимбальной зоны с применением одноименного протокола (Grid Chart Vessel Density), в котором учитывалось 6 квадрантов из 9. Таким образом, каждый сектор сканирования был разбит на 6 квадрантов, в каждом из которых плотность сосудистой сети представлена в цифровом значении. Цифровые значения 6 квадрантов суммировали и вычисляли среднее значение для каждого сектора (рис. 1).

Учитывая то, что используемая методика не стандартизирована и не предусмотрена производителем, для доступа к функции Macula Map Angioscan были закрыты датчики обнаружения модуля, чтобы сканировать передний отрезок глаза. Для стандартизации позиционирования исследуемой площади на лимбальной зоне использовали круглую метку в центре области сканирования, которую устанавливали на границе между склерой и роговицей. Сегментацию проводили вручную, плотность сосудистой сети оценивали по всей толщине лимбальной зоны с применением встроенного в программное обеспечение стандартного алгоритма подсчета. Нами для удобства подсчета и анализа показателей кровотока лимбальной области было выполнено суммирование цифровых значений 6 квадрантов в каждом из 4 секторов.

Эксимерлазерная коррекция выполнялась одним хирургом на ротационно-сканирующем эксимерном лазере NIDEK NAVEX Quest. Для формирования роговичного лоскута при технологии ЛАСИК использовали полуавтоматический ротационный электрический микрокератом Moria M2, при технологии ФемтоЛАСИК применяли фемтосекундный лазер FEMTO LDV Z8 швейцарской компании Zimmer.

Основная группа была разделена на подгруппы в зависимости от метода формирования роговичного лоскута. В 1-й подгруппе роговичный лоскут формировали при помощи фемтолазера с более длительным по времени, но меньшим по силе вакуумным воздействием на лимбальную область, чем во 2-й подгруппе, где применяли ротационный микрокератом.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием прикладной компьютерной программы Statistica 7.0 (StatSoft Inc., США) на основе применения стандартных параметрических методов оценки среднего и ошибки среднего значения показателя (M ± m). При этом анализ выполняли по стандартным показателям каждого пациента. Сравнение показателей между группами проводили на основании стандартного параметрического t-критерия Стьюдента.

Нами проанализированы данные показателя плотности сосудистой сети лимбальной области во всей группе. Далее основная группа была разделена на 2 подгруппы. В первую подгруппу (подгруппа 1) вошли пациенты (10 чел.), которым роговичный лоскут был сформирован фемтосекундным лазером, во вторую подргуппу (подгруппа 2) вошли пациенты (12 чел.), которым выполнено формирование роговичного лоскута с помощью механического микрокератома. Данные пациентов, вошедших в эти подгруппы, представлены в табл. 2 и 3 соответственно.

Полученные данные показателя плотности сосудистой сети в относительных единицах у всей группы представлены в табл. 4 и на рис. 2.

Лучше всего визуализировался кровоток в верхней, темпоральной и носовой областях. Менее четко получились данные в нижней области, поэтому некоторые исследования не были включены в анализ. Возможная причина данного факта – стояние слезы вследствие роговичного синдрома в раннем послеоперационном периоде.

Как видно из графика (рис. 2), через 1 ч после эксимерлазерной коррекции зрения отмечается снижение показателя плотности сосудистой сети лимбальной области во всех 4 анализируемых секторах, через 1 сутки происходит увеличение значений данного показателя, стремящихся к дооперационным. Однако не во всех секторах разница была статистически значима.

Данные показателя плотности сосудистой сети лимбальной области в подгруппе 1 представлены в табл. 5 и на рис. 3.

Как видно из табл. 5 и рис. 3, через 1 ч после эксимерлазерной коррекции зрения отмечается снижение значений показателя плотности сосудистой сети лимбальной области во всех 4 анализируемых секторах, через 1 сутки происходит увеличение значений данного показателя, стремящихся к дооперационным. Однако не во всех секторах разница была статистически значима.

Данные показателя плотности сосудистой сети лимбальной области в подгруппе 2 представлены в табл. 6 и на рис. 4.

Как видно из табл. 6 и рис. 4, через 1 ч отмечалось как незначительное снижение в носовом и верхнем секторах, так и увеличение значений показателя плотности сосудистой сети лимбальной области в темпоральном и нижнем секторах, через 1 сутки происходило восстановление значений близко к дооперационным показаниям или выше.

В данной группе мы также не получили статистическую значимую разницу.

Чтобы оценить, есть ли разница в изменении значений показателя плотности сосудистой сети лимбальной области в зависимости от метода формирования роговичного лоскута, была рассчитана дельта в цифровых показателях в обеих подгруппах до операции и через 1 ч после операции, а также до операции и через 1 сутки после операции. Результаты представлены в табл. 7.

В таблице сектора, заполненные зеленым цветом, указывают на то, что разница между данными показателя плотности сосудистой сети лимбальной области уменьшилась относительно дооперационных значений, и, наоборот, в секторах, заполненных красным цветом, разница увеличилась. Так как цифровые показатели плотности сосудистой сети лимбальной области в обеих подгруппах имели разные по знаку значения как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, мы не смогли выявить зависимость степени изменения значений показателя плотности сосудистой сети от метода формирования роговичного лоскута из-за небольшого количества исследований со статистически незначимыми результатами.

В связи с совершенствованием диагностических приборов в настоящее время все большее распространение приобретают неинвазивные методы исследования глазного кровотока [7]. К неинвазивным методам исследования сосудов переднего отрезка глаза относятся биомикроскопия, фотографирование и видеобиомикроскопия, телевизионная биомикроскопия сосудов, темнопольная визуализация, аппликационная флюоресцентная ангиография, фотоакустическая ангиография, ортогональная поляризационная спектроскопия, лазерная допплеровская флоуметрия, ОКТ-ангиография. Оптическая когерентная томография с функцией ангиографии (OКTA) – это быстрый и неинвазивный метод визуализации сосудистой сети глаза. В ходе OКTA можно создавать изображения с высоким разрешением на различной глубине исследуемой зоны. Данный метод стал многообещающим для визуализации переднего сегмента глаза. Кроме того, OКTA предлагает более удобную и безопасную для пациента альтернативу традиционной инвазивной флюоресцентной и индоцианиновой ангиографии на основе красителей, показывающую высокую воспроизводимость результатов исследования [8]. Однако традиционные системы OКTA обычно проектируются и оптимизируются для заднего сегмента глаза, и, таким образом, использование OКTA для визуализации переднего сегмента может представлять определенные трудности и ограничения [9]. В частности, отсутствуют подходящие протоколы сканирования для переднего отрезка глаза, нет возможности стандартизации исследования с сохранением высокой повторяемости результатов, нет технической возможности изучить части различных сосудистых сплетений данной зоны, так как отсутствует их автоматическая сегментация, а попытки провести сегментацию вручную оказываются крайне неточными. Будущие разработки программного обеспечения могут позволить улучшить сегментацию и разрешение изображения с помощью автоматизированных измерений и анализа.

Во время эксимерлазерной коррекции зрения на первом этапе проводится фиксация вакуумного кольца к лимбальной области. Далее происходит ламеллярный срез в передних слоях стромы с последующей эксимерлазерной абляцией части стромы роговицы. Все эти этапы операции оказывают влияние на местный кровоток. Как можно увидеть из полученных нами данных, в первый час происходит уменьшение плотности сосудистой сети и ее восстановление через 1 сутки после операции. При использовании механического микрокератома вакуумное воздействие оказывается с большей силой, но с меньшей по времени продолжительностью, чем при выполнении фемтолазерного формирования лоскута роговицы. В нашем исследовании мы не смогли выявить разницу в показателях плотности сосудистой сети лимбальной области между этими подгруппами.

По итогам нашего исследования мы пришли к следующим выводам.

Вклад авторов: авторы внесли равный вклад в эту работу.Концепция и дизайн исследования, обзор литературы, сбор данных, анализ и интерпретация данных, анализ изображений, написание статьи, финальное редактирование: В. Д. Антонюк (33,3%), О. И. Куранова (33,3%), Т. С. Кузнецова (33,3%).

Authors’ contributions: authors have contributed equally to this work.Literature review, data collection, data analysis and interpretation, imaging analysis, manuscript editing, final editing: V.D. Antonuk (33,3%), O.I. Kuranova (33,3%), T.S. Kuznetsova (33,3%).