Бакалова Наталья Александровна, врач-офтальмолог, руководитель отдела контактной коррекции зрения125438, Москва, ул. Михалковская, д. 63Б, стр. 4
Natalia A. Bakalova, Ophthalmologist, Head of the Department of Contact Lens Vision Correction63B, bld. 4, Mikhalkovskaya Str., Moscow, 125438
Склеральные контактные линзы (СКЛ) – это современный метод оптической реабилитации пациентов, обеспечивающий высокие зрительные функции. Алгоритм подбора кастомизированных газопроницаемых склеральных линз позволяет врачам-офтальмологам приобрести профессиональные знания и предлагает тактику ведения пациентов с нерегулярными роговицами. В практикуме перечислены показания к назначению склеральных линз, описаны основные принципы расчета и подбора линз с учетом индивидуальных параметров глаз пациента. Даны подробные рекомендации для приобретения специалистами навыков по оценке и изменению посадки СКЛ на глазу пациента, применению опций, ежедневному уходу, манипуляциям по надеванию и снятию линз и дальнейшему диспансерному наблюдению. Овладение основными навыками подбора кастомизированных склеральных линз позволяет расширить практику специалиста, повысить его профессиональную конкурентоспособность и обеспечить пациентам высокое качество зрения даже в самых сложных клинических случаях.
As of today, scleral lenses are the only optical rehabilitation method that provides high visual quality of vision for patients with irregular cornea. This fitting guide is aimed at helping ophthalmologists acquire professional knowledge in the field of fitting scleral lenses and suggest tactics for managing patients with irregular corneas.
The workshop outlines indications for prescribing scleral lenses, describes the basic principles of lens parameters calculation and fitting, taking into account the patientspecific parameters of the eyes. In addition, guidelines for acquiring skills in assessing and changing the position of scleral lenses on the patient’s eye, using customization options, daily care, manipulations for inserting on and removing lenses, and further dispensary observation are given.
Mastering the basic skills of calculation and fitting customized scleral lenses helps practitioners expand their areas of practice, enhance professional competitiveness and provide patients with high quality vision, even in the most difficult clinical cases.
Контактная коррекция зрения является одним из распространенных и эффективных методов оптической реабилитации пациентов с индуцированными аметропиями. Частое использование в практике врача-офтальмолога кератотопографического исследования для оценки регулярности поверхности роговицы позволило чаще выявлять патологические изменения роговицы уже на ранних стадиях. Иррегулярность поверхности роговицы является основной причиной возникновения неправильного астигматизма и увеличения аберраций волнового фронта, что в свою очередь приводит к значительным нарушениям зрительных функций [
По данным ВОЗ в некоторых странах на долю болезней роговицы приходится до 25% от общего числа заболеваний глаз, при этом в структуре патологии роговицы эктазии являются одной из основных причин слабовидения и слепоты. На мировом рынке средств контактной коррекции зрения доминируют мягкие контактные линзы (МКЛ) – в среднем около 90% пользователей, а газопроницаемыми жесткими линзами (ГПЛ) пользуются 10% [
Благодаря появлению новых технологий и полимерных материалов с высокой кислородопроницаемостью за последние десятилетие расширяется спектр показаний к назначению СКЛ. Этому способствовала проблема центрации и стабилизации линзы на глазу пациента как за счет дизайнов мини-склеральных линз, так и за счет улучшения трансмиссии кислорода к роговице.
Высокая стабильность оптического эффекта и комфорт ношения сформировали значительный интерес к данному виду контактной коррекции зрения у врачей-офтальмологов в России. Об этом свидетельствует растущее количество публикаций в специализированных журналах. Так за последние 2 года появились данные о применении СКЛ у пациентов с низкими зрительными функциями, для коррекции первичных эктазий (кератоконуса), астигматизма после пересадки роговицы, вторичных эктазий после радиальной кератотомии, при синдроме «сухого глаза» и в перспективе для оптической коррекции при макулярных дистрофиях [
Первоначально основными показаниям для назначения СКЛ являлись первичные эктазиии роговицы (кератоконус), но в связи с возросшим интересом к подбору СКЛ за последнее десятилетие спектр показаний расширился и включает в себя более 60 клинических случаев [
На сегодняшний день склеральный дизайн ГПЛ рекомендуется пациентам при:
Хочется отметить, что наибольшую проблему испытывают пациенты с эктазиями пресбиопического возраста, у которых наряду со снижением зрения вдаль снижается острота зрения вблизи. Учитывая миллионы прооперированных в мире пациентов методом передней радиальной кератотомии [
Алгоритм подбора кастомизированных СКЛ на базе платформы «SMARTFIT™» настолько прост и предсказуем, что в большинстве случаев специалистам не составит труда рассчитать диагностическую линзу (ДЛ) и оценить ее посадку на глазу пациента с минимальным оснащением офтальмологического кабинета.
Для достижения успешного ожидаемого результата и получения максимальной остроты зрения в кастомизированных линзах «SMARTFIT™» необходимо придерживаться 7 шагов подбора:
1. Выбор диаметра и базовой кривизны (ВC) ДЛ.
2. Оценка апикального клиренса (в самой высокой точке роговице).
3. Оценка лимбального клиренса.
4. Оценка посадки периферии линзы (краевой клиренс).
5. Оценка подвижности линзы.
6. Овер-коррекция в диагностической линзе, расчет и заказ линз.
7. Контроль готовой линзы, выдача их и обучение правилам пользования и ухода с дальнейшим диспансерным наблюдением.
Прежде чем подробно ознакомиться с этапами подбора «SMARTFIT™», необходимо провести диагностическое обследование пациента (определение исходных параметров роговицы, объективной и субъективной рефракций), подготовить рабочее место и дополнительные приспособления:
Стандартные методы обследования при подборе «SMARTFIT™» можно разделить на основные и дополнительные.
Основные:
Дополнительные (необязательные):
Выбор правильного диаметра (DIA) ДЛ напрямую влияет на ее посадку и толщину клиренса во всех зонах линзы (в центре и на периферии), что позволяет исключить осложнения во время ношения «SMARTFIT™». Основным показателем для расчета диаметра ДЛ является горизонтальный видимый диаметр радужки (HVID), он также считается ключевым значением для определения сагиттальной высоты линзы. Измеряя диаметр роговицы, необходимо ориентироваться на границу радужки, просвечивающую через полупрозрачный лимб. Для измерения параметров HVID используют специальную линейку или данные кератотопографии (рис. 2).
Для расчета минимального диаметра ДЛ необходимо к величине HVID прибавить 3 мм.
Например, HVID – 11,8 мм, минимальный DIA ДЛ = 14,8 мм (11,8 мм + 3 мм).
Обратите внимание, что DIA ДЛ не должен быть меньше расчетного, за исключением случаев наличия пингвекулы или других новообразований, близко расположенных к лимбу. В любом случае DIA должен обеспечивать положение края линзы за пределами лимба.
Критерием правильной посадки СКЛ является симметричное положение края линзы в каждом меридиане как минимум на 1,5–2,0 мм от лимба (рис. 3).
При регулярных роговицах в большинстве случаях ВС ДЛ равна значению кривизны плоского меридиана роговицы (Kflat) или среднему значению данных кератометрии (рис. 4).
Например, по данным кератометрии Kflat = 8,04 мм, выбираем пробную линзу с ВС = 8,0 мм или по кривизне ближайшей ДЛ из диагностического набора с ВС 8,0 мм или 8,2 мм.
При плоских роговицах в центральной части роговицы (состояния после пересадки роговицы, кератотомии, ФРК и LASIK) рекомендуется выбирать ВС на 0,4 мм круче, чем Kflat. А при нерегулярных роговицах наоборот, выбирать ВС на 0,2–0,6 мм площе, чем Kflat.
Следует учитывать, что на посадку СКЛ также влияет высота эктазии и ее положение по отношению к центру роговицы, и именно поэтому так важно использовать ДЛ «SMARTFIT™».
Перед тем как перейти к следующему этапу подбора «SMARTFIT™», необходимо помочь пациенту надеть ДЛ по нижеописанной методике.
Пациент присаживается за манипуляционный столик перед горизонтально расположенным зеркалом, направив взгляд в него, с максимально открытыми глазами, и направляя лицо параллельно зеркалу.
Непосредственно перед аппликацией ДЛ фиксируется по центру присоски со сквозным отверстием и наполняется стерильным физиологическим раствором (р‑р 0,9% NaCl) до края обязательно с горкой во избежание возникновения пузырей в подлинзовом пространстве. Раствор в линзе окрашивается с помощью FluoStip (рис. 5).
При надевании ДЛ на глаз необходимо зафиксировать пальцами верхнее и нижнее веки, широко раскрывая глазную щель. Присоска с линзой, заполненная окрашенным раствором, располагается в непосредственной близости к центру роговицы. Затем «SMARTFIT™» подносится до касания раствором роговицы, присоска отпускается и одновременно пациент смыкает веки (рис. 5).
После того как ДЛ надета, необходимо проверить ее положение на глазу и удостовериться в отсутствии пузырьков воздуха и инородных частиц под ней (рис. 6). В случае наличия пузырьков воздуха под линзой ее необходимо снять и надеть повторно, соблюдая вышеуказанный порядок.
Для оценки и расчета глубины апикального клиренса (АК) необходимо соотнести толщину оптического среза подлинзового слоя слезной пленки, заранее прокрашенного флюоресцеином, с толщиной оптического среза ДЛ (≈ 220 мкм) или с толщиной роговицы (≈ 550 мкм) (Рис. 7).
Величину апикального клиренса в самой высокой точке роговицы (в центральной ее части или в зоне апекса при кератоконусе) оцениваем сразу после аппликации, через 30–40 минут и 2–4 часа. Это обусловлено постепенной компрессией конъюнктивы в области посадки линзы. Временные изменения апикального клиренса представлены в табл. 1.
Таблица 1. Временные изменения апикального клиренсаTable 1. Changes in apical clearance over time
Обратите внимание, что сразу после первой аппликации ДЛ, при условии правильно подобранного диаметра, необходимо оценить только высоту АК (250–275 мкм) и не стоит обращать внимание на посадку края линзы.
В случае, если высота АК отличается от рекомендуемых параметров, то необходимо внести изменения путем выбора другой ДЛ, изменив только один параметр: DIA, или данные ВС.
Учитывая эту зависимость, можно ограничить количество ДЛ, используемых при подборе, что сэкономит время подбора и повысит лояльность пациента к данному виду коррекции.
Например, ДЛ 15,0 мм / ВС 7,8. Сразу после аппликации ДЛ оцениваем DIA – он оптимален, и только после этого переходим к оценке АК – его высота составляет 150 мкм, а на данном этапе должна быть 250–275 мкм, то есть АК недостаточен. Выбираем следующую ДЛ с более крутой ВС на 2 шага, что увеличивает высоту АК на 100 мкм. Пересчитанная ДЛ 15,00 / 7,6 / АК 250 мкм. Только после этого отпускаем пациента в ДЛ для ее усадки на 30–40 мин.
Стволовые клетки расположены в области лимба и имеют решающее значение для здоровья роговицы, и поэтому необходимо избегать опоры гаптики линзы на эту область. Особенно это важно при роговицах небольшого диаметра и роговицах с эктазиями на средней периферии.
Структуру лимбального клиренса (ЛК) необходимо оценивать с помощью флюоресцеинового паттерна в оптическом срезе щелевой лампы в белом свете или с использованием оптической когерентной томографии (ОКТ).
Первоначально оценивать ЛК рекомендуется после аппликации ДЛ через 30–40 мин, и он должен составлять около 75 мкм. Оптимальный ЛК на фоне полной усадки «SMARTFIT™» составляет около 40– 60 мкм, оценку следует производить во всех четырех меридианах и при последующих визитах. Наличие флюоресцеина означает, что клиренс достаточный и посадка ДЛ оптимальна (рис. 8).
Дополнительно рекомендуется использовать синий светофильтр для наличия или отсутствия флюоресцеина в оцениваемой зоне. Визуализация кольцевидного затмения в лимбальной области свидетельствует о полном отсутствии клиренса в этой зоне, и это означает, что высота ЛК составляет менее 25 мкм (рис. 9). Еще одним важным показателем оптимальной высоты ЛК является отсутствие признаков кольцевидного прокрашивания роговицы в оцениваемой зоне.
В случае низкого ЛК, причиной которого может быть непосредственный контакт «SMARTFIT™» с зоной лимба, клинически может наблюдаться кольцевидное прокрашивание лимба и конъюнктивы вдоль лимба (рис. 10). В этом случае необходимо изменить ширину лимбальной зоны (увеличить диаметр «SMARTFIT™» на 0,2 мм и более). Не стоит забывать, что изменение диаметра линзы оказывает прямое влияние на изменение сагиттальной глубины и оптической силы линзы. Для этого рекомендуется производить расчет новых параметров СКЛ с помощью калькулятора расчета компенсации в личном кабинете
В норме гаптическая зона «SMARTFIT™» опирается на конъюнктиву склеры и вызывает ее незначительную компрессию, но при этом не происходит изменение сосудов. Правильным считается параллельное положение края относительно конъюнктивы при отсутствии избыточного подъема или вдавления. Хорошо прилегающая линза должна быть полугерметична по отношению к глазу с минимальной или отсутствующей подвижностью.
Зону гаптики оценивают в щелевой лампе при диффузном освещении в белом свете в четырех квадрантах линзы. Идеальным, но не обязательным, методом визуализации края зоны посадки «SMARTFIT™» является OКT, где оптимальное соотношение между СКЛ и бульбарной конъюнктивой – 50 / 50, то есть 50% вершины края линзы мягко опускаются на конъюнктиву, а 50% возвышаются над поверхностью глаза (рис. 11).
Оценивать положение края ДЛ рекомендуется после ее окончательной усадки через 30–40 мин, в случаях торической склеры – через 3–4 часа после первой аппликации и при всех последующих визитах.
Кроме проведения оценки краевой зоны ДЛ с помощью биомикроскопии и OКТ рекомендуется проводить пуш-ин тест. Данный тест позволяет оценить правильное положение края «SMARTFIT™» относительно конъюнктивы. Для этого необходимо слегка надавить на конъюнктиву рядом с краем линзы и наблюдать, как свободно появляется и исчезает диагностическая щель между задней поверхностью края линзы и конъюнктивой (рис. 12). Критерием оптимальной посадки ДЛ является появление конъюнктивальной щели, вызванной нежным надавливанием. Очень важно не оказывать слишком сильного давления на конъюнктиву, так как это может спровоцировать подсасывание воздуха под линзу, что приведет к образованию пузыря под ней.
К признакам неправильной посадки линзы относятся избыточный подъем или избыточное вдавление края линзы.
Признаки избыточного подъема края линзы:
Признаки избыточного вдавления края линзы:
При отсутствии параллельной посадки края линзы необходимо выбрать другую ДЛ или внести изменения в ее конструкцию. Если апикальный клиренс в норме и высота центральной зоны оптимальны, необходимо изменить краевой клиренс. При приподнятом крае – сделать посадку края круче и применить опцию «Крутой» 1, 2, 3 или 4. При избыточном вдавлении края линзы – сделать посадку края площе применив опцию «Плоский» 1, 2, 3 или 4. Обратите внимание, что изменение краевого лифта в 1 шаг позволяет опускать / приподнимать край линзы до 25 мкм.
Если апикальный клиренс недостаточный, необходимо поменять ДЛ с более крутой BC и вновь оценить АК и краевой клиренсы. В случае торической склеры и неравномерного краевого клиренса рекомендуется использовать опцию торической периферии линзы в 2 или в 4 квадрантах или опцию D4D.
Оценка подвижности линзы является последним и ключевым моментом оценки посадки «SMARTFIT™». Малая подвижность «SMARTFIT™» обеспечивает стабильность и комфорт и является ее преимуществом. Но, в то же время, подвижность линзы должна быть достаточной для обмена слезы в подлинзовом пространстве.
Для оценки подвижности «SMARTFIT™» используют следующие способы:
Пуш-ап тест позволяет оценить общую посадку линзы. Для этого необходимо нежно надавить на конъюнктиву склеры через веко и легким движением подтолкнуть линзу кверху. В норме подвижность линзы при пуш-ап тесте должна быть в пределах 0,05–0,1 мм (не при моргании, а под давлением пальца). Линза должна смещаться без значительного сопротивления при ее подталкивании, но при этом ее подвижность не должна быть чрезмерной. Если при проведении пуш-ап теста «SMARTFIT™» мало- или чрезмерно подвижна, то необходимо изменить ее посадку (рис. 15).
Следующим шагом в оценке подвижности «SMARTFIT™» является тест с вращением линзы по кругу (ротационный тест). Для этого нужно зафиксировать край линзы пальцем в районе 6 часов, и слега вращать ее вперед – назад от виска к носу. Если линза не испытывает сопротивления, то конъюнктивальная посадка идеальная (параллельная). Легче всего оценить вращение линзы по лазерным меткам на периферии линзы (при их наличии) (рис. 16).
Прямое использование ДЛ позволяет определять DIA и ВС, которые будут обеспечивать оптимальную посадку выбранной линзы. Поэтому исследование овер-коррекции в ДЛ возможно только после достижения оптимальной посадки линзы. Оверрефракцию проводят по стандартной методике с использованием авторефрактометрии или ретиноскопии с последующим уточнением субъективным способом для достижения максимальной остроты зрения монокулярно и бинокулярно. Полученную овер-коррекцию необходимо прибавить к рефракции ДЛ или использовать калькулятор расчета «SMARTFIT™».
Важно, что любое дальнейшее изменение посадки СКЛ в апикальной области неизменно приведет к изменению овер-рефракции.
Сферический дизайн СКЛ «OKVision® SMARTFIT™» может корригировать роговичный астигматизм до –3,50 дптр. Однако в некоторых случаях возможно наличие остаточного астигматизма, который может свидетельствовать о низкомапикальном клиренсе. В этом случае рекомендуется примерить ДЛ с более крутой ВС или с большим DIA для увеличения сагитальной глубины и лучшей компенсации остаточных аберраций. При наличии остаточного астигматизма не более 0,75 дптр и сохранении высокой остроты зрения рекомендуется ограничиться сферическим дизайном «SMARTFIT™». При наличии остаточного астигматизма более 0,75 дптр и повышения остроты зрения на 2 или более строчек рекомендуется использовать «SMARTFIT™» СКЛ с передне-торической поверхностью.
После того как вы убедитесь в правильности посадки ДЛ, необходимо правильно рассчитать и оформить заказ на линзы.
Для удобства OKVision рекомендует использовать калькулятор расчета «OKVision® SMARTFIT™». Это поможет рассчитать параметры требуемой линзы с учетом ДЛ. Калькулятор и форма заказа находятся в личном кабинете на сайте www.okvision.ru.
Все линзы «SMARTFIT™» проходят плазменную обработку поверхности линзы и тщательный контроль. Однако перед тем, как выдать готовую линзу «SMARTFIT™», рекомендуется дополнительно визуально оценить линзу и сверить ее параметры с заказом. После необходимо оценить адекватную посадку «SMARTFIT™» (шаги подбора 1–5). После того, как вы убедитесь, что посадка выбранной вами линзы соответствует ожиданиям, необходимо обучить пациента манипуляционным навыкам, ознакомить его с порядком ухода за «SMARTFIT™» и обсудить с ним график диспансерного наблюдения.
Важно! При повторных визитах пациента посадка СКЛ оценивается не менее, чем через 4 часа после их надевания и ношения.
Для бережного ухода за «SMARTFIT™» рекомендуется использовать пероксидную систему ухода «OKVision® OneStep». Независимо от средств ухода необходима предварительная ежедневная механическая очистка линзы после ее удаления из глаза с помощью многофункционального раствора «OKVision® BioTwin».
Обратите внимание, что для ежедневного ухода за «SMARTFIT™», произведенными из материалов компании «Contamac», и линзами, подвергшимися плазменной модификации поверхности, недопустимо использование растворов для ежедневной очистки («шампуня»), содержащих абразивные частицы.
Порядок ухода за «SMARTFIT™» очень прост: после снятия «SMARTFIT™» необходимо провести механическую очистку линз и положить их в пероксидный раствор как минимум на 6 часов; после полной очистки и дезинфекции нужно ополоснуть линзы многофункциональным раствором и после чего надеть.
Независимо от того, являетесь ли вы новичком или опытным специалистом по подбору склеральных линз, наша цель – предоставить знания, которые позволят вам в кратчайшие сроки освоить простую технологию подбора линз «OKVision® SMARTFIT™» с наименьшими временными и материальными затратами с вашей стороны и максимальной удовлетворенностью пациентов.
Применение различных дизайнов СКЛ «OKVision® SMARTFIT™» (сферический, передне-торический, мультифокальный, мультифокально-торический, опция облейт, периферическая торика, дефокусный для контроля миопии) позволяет подобрать данный вид контактной коррекции зрения в любом возрасте и даже при самых сложных клинических случаях, когда другие средства оптической коррекции не подходят.
The authors declare that there are no conflicts of interest present.