Перед началом работы над настоящим обзором я задавала себе, моим коллегам и пациентам следующие вопросы: «Что вы знаете о растворах по уходу за контактными линзами (КЛ)? Откуда вы получаете информацию о продуктах? Как вы выбираете раствор? Важен ли выбор раствора в ощущении комфорта при ношении КЛ? Может ли раствор по уходу за КЛ иметь последствия для здоровья глаз?» Из опрошенных мною 10 пациентов 3 человека не могли вспомнить название своего раствора и не испытывали ни малейшего дискомфорта в КЛ. Еще 3 пациента сообщили, что время от времени чувствуют дискомфорт в КЛ, однако не связывают дискомфорт с использованием раствора. Раствор для ухода за линзами они приобретают в аптечной сети и не сталкиваются с проблемой выбора, поскольку в аптеке представлены не более одной – двух разновидностей раствора. Один из опрошенных сообщил, что давно не приобретал раствор самостоятельно, поскольку все члены семьи пользуются КЛ и одним общим раствором. Одна пациентка без колебаний ответила, что пользуется только определенным раствором, и что для нее раствор имеет существенное значение в комфортном ношении КЛ. Еще один из опрошенных оказался весьма пунктуальным и комплаенсным пользователем жесткими газопроницаемыми контактными линзами (ЖГКЛ), он посещает доктора ежемесячно и приобретает средства по уходу за линзами, следуя только рекомендациям своего доктора. И лишь один пациент признался, что полностью отказался от ношения линз, не имея уверенности в том, что его комбинация КЛ + раствор может быть безопасной во время пандемии. 7 пациентов из опрошенных 10, выбирали раствор по уходу за КЛ самостоятельно, получая информацию из интернет-ресурсов, обращая при этом внимание на доступность и стоимость продукта. Лишь 3 придерживались назначения врача.

Результаты опрошенных мною коллег-офтальмологов были весьма ожидаемы, и все же интересны. Трое из пяти опрошенных докторов отдавали предпочтение пероксидным системам очистки линз. Один врач избегал назначения линз плановой замены и рекомендовал своим пациентам однодневные линзы без использования средств по уходу за линзами. И только один специалист сообщил, что подбирает раствор индивидуально, учитывая анатомические и физиологические особенности переднего отрезка глаза и совместимость с материалами линз.

Итак, вывод очевиден. Большинство пациентов недооценивают роль средств по уходу за линзами в ощущении комфорта при ношении КЛ и не боятся нанести вред здоровью глаз, приобретая тот или иной раствор. Врачи офтальмологи и специалисты по контактной коррекции, наоборот, понимают все риски и опасаются микробных кератитов, аллергических и токсических реакций, отдавая предпочтения пероксидным системам или однодневным линзам.

Цель. Изучить эволюцию средств по уходу за контактными линзами, их свойства, характеристики состава, надежность очистки и дезинфекции, совместимость с материалами контактных линз, а также влияние растворов по уходу за контактными линзами на микробиом глаза на основе обзора данных литературы.

Материал и методы исследования. Проведен анализ публикаций на таких ресурсах, как Pubmed, BCLA, Elibrary, Elsevier, Medline за последние 20 лет, проанализировано 48 источников литературы.

Очевидно, все, что мы, специалисты, знаем о средствах по уходу за линзами – это накопленные нами знания и эмпирический опыт, и, безусловно, информация о продукции от фирм-прозводителей, из рекламных буклетов, а также из публикаций, дающих сравнительный анализ средств по уходу за линзами.

Можно сказать, что средства по уходу за линзами эволюционируют вместе с контактными линзами, проходя хронологические этапы «вчера – сегодня – завтра».

Сегодня почти невозможно себе представить, что 80 лет назад хранение и уход за линзами были весьма хлопотными процедурами и отнимали много времени. Пользователи первых КЛ из полиметилметакрилата (рис. 1) ухаживали за своими линзами с помощью обычной воды, самодельных солевых растворов и прибегали к термической дезинфекции линз. Многократное воздействие высоких температур приводило к изменению физико-химических свойств линз и, следовательно, к искажению параметров КЛ. Менялся цвет линзы, появлялся нерастворимый налет на ее поверхности. Не все пациенты могли соблюдать необходимое время для термической обработки, что приводило к неудовлетворительной очистке, возникновению аллергии и микробных кератитов [1][2].

В настоящее время ассортимент продукции, предназначенной для ухода за контактными линзами, весьма разнообразен, и то, какую из систем врач назначит пациенту, определяется рядом факторов, среди которых можно назвать режим ношения линз, тип материала, стоимость, стиль жизни человека, торговая марка линзы и другие, зависящие от пациента факторы, и на сегодня, конечно же, изменившуюся в связи с пандемией эпидемическую ситуацию [13].

На каждом этапе использования линзы могут быть загрязнены. Загрязнение контактных линз по существу происходит от недостаточно чистых рук, контейнеров для хранения линз, флаконов и крышечек от средств по уходу за линзами, при надевании и снятии линз, при контакте с водой и другими факторами окружающей среды. Патогенными микроорганизмами являются в основном грамотрицательные бактерии, грибки и акантамебы. Отложения на контактных линзах могут быть как органического, так и неорганического происхождения. Присутствие отложений на КЛ увеличивает риск заражения, потому что они служат питательной матрицей для микробов [14][15][16].

Средства по уходу за КЛ различаются по своему составу, механизму действия и концентрации входящих в их состав веществ. Большей частью выбор стоит между МФР и пероксидными системами очистки линз, но еще более частая ситуация – это комбинированное использование и МФР, и пероксидных растворов [17][18][19][20].

Международные организации по стандартизации ISO 14729 и FDA 510 (k) при тестировании антимикробной эффективности растворов предъявляют серьезные требования к средствам по уходу за линзами. Применяются пять определенных штаммов микроорганизмов: 3 бактерии –Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, и 2 грибка – Сandida albicans и Fusarium solani, а тесты проводятся в точно контролируемых и воспроизводимых условиях. Тесты имеют два уровня: первичный (stand-alone) и вторичный. Стандарты ISO/FDA требуют, чтобы в режиме stand-alone раствор показал снижение популяции бактерий на три логарифмические единицы (то есть в 1000 раз, или на 99,9%), а популяции грибов – на одну логарифмическую единицу (то есть в 10 раз, или на 90,0%) [21][22].

Антимикробный механизм действия растворов можно разделить на несколько категорий: нарушение и/или изменение микробной клеточной стенки, ингибирование синтеза белка и нуклеиновых кислот, антиметаболическая активность. Многие антимикробные агенты могут использовать более одного механизма, и считается, что это помогает справиться с резистентными микроорганизмами [23][24][25].

На протяжении многих лет для дезинфекции мягких контактных линз использовали несколько дезинфицирующих средств, включая тимеросал, который вызывал повышенную чувствительность у многих пользователей, а также производные хлоргексидина, йод, йодные комплексы и бензалконий хлорид. Все были признаны раздражающими и токсичными для эпителия роговицы. Более новые консерванты, включая полигексаметиленбигуанид (PHMB), поликватерниум‑1 (PQ‑1), альдокс и алексидин, пришли на смену предыдущим дезинфектантам. Это позволило сократить токсико-аллергические реакции, связанные с использованием МФР, но несколько снизило антимикробную активность. Речь идет об эффективности в отношении Acanthamoeba, которая, как нам известно, является возбудителем акантамебного кератита среди пользователей КЛ [26][27][28][29][30]. Исследования по оценке эффективности различных видов МФР по уходу за КЛ проводятся с 2000 г., ни один из существующих растворов не обладает надежным цистицидным эффектом в отношении Acanthamoeba castellanii с генотипом Т4. В настоящее время FDA ищет варианты для включения обязательного теста на эффективность раствора в отношении Acanthamoeba при тестировании эффективности in vitro использованного раствора [30][31][32][33].

Несмотря на то, что у растворов есть достоинства и недостатки, мы чаще всего спокойны за наших пациентов. И немаловажную роль в этом играет не только комплайнс, но и уникальное свойство микробиома глаза, позволяющее естественным способом противостоять патогенной флоре.

В литературе есть несколько новаторских исследованиий о том, как ношение КЛ влияет на микробиом глаз, снижая бактериальную устойчивость. Здоровый глаз постоянно увлажняется слезой, обладающей иммунными свойствами [34]. Бактериальное разнообразие конъюнктивы, как выяснилось, даже богаче, чем в коже. Кроме того, конъюнктива имела флору, аналогичную разнообразию микробиома полости рта. Эти результаты замечательны, учитывая антимикробное действие слезы [35].

Таким образом, в микробиоме глаза присутствуют стафилококки, пропионибактерии, коринебактерии, бациллы, микрококки. На поверхности КЛ удавалось высеять Pseudomonas Aeroginosa, Streptococcus, Methylobacterium и Acinetobacter, а также представителей семейств Oxalobacteraceae и Enterobacteriaceae. Кроме того, Streptophyta spp. чаще и в большем количестве выявляли в конъюнктиве тех, кто носит линзы, чем в конъюнктиве тех, кто не носит линз [35].

При сравнении микробиома конъюнктивы глаза с микробиомом кожи вокруг глаза было обнаружено, что нормальные кожные бактерии Corynebacterium и Staphylococcus выявлялись в более высоком относительном количестве в глазу, чем в коже, у пользователей КЛ. Слезный лактоферрин играет важную роль в деградации биопленок Staphylococcus epidermidis. Изменение микробиома глаза и кожи под глазом, вызванное ношением контактных линз, предполагает, что контактные линзы могут функционировать как среда для переноса кожных бактерий на поверхность глаза. Учитывая, что люди используют свои пальцы (независимо от того, насколько хорошо они вымыты), чтобы надеть контактные линзы, существует высокий риск заноса кожных микрооорганизмов на поверхность глаза. Исследования не дали надежных ответов относительного того, чья конъюнктива стерильнее – у тех, кто носит линзы, надевая их руками или у тех, кто использует стерильные перчатки. Данные свидетельствовали о том, что трансплантация микробиома между участками тела изменяет структуру бактериальной популяции лишь временно, после чего включаются механизмы, поддерживающие микробиом глаза. Увеличивающееся количество пациентов с «сухостью» глаз и аллергическим конъюнктивитом отчасти имеет связь со срывом механизмов восстановления естественной микрофлоры глаза и кожи вокруг глаза. Следует отметить, что растворы, остающиеся в контейнерах для хранения линз, и слеза некоторых пользователей КЛ, страдающих аллергическим конъюнктивитом, демонстрировали значительно более высокий относительный уровень стрептококка, а IgE, реагирующий на стрептококковые антигены, присутствовал в больших количествах в слезе этих пациентов. Это наводит на мысль о роли стрепктококовой нагрузки и формировании местной аллергии, ассоциированных с ношением КЛ [36].

Чтобы прописать лучшую систему ухода за линзами каждому пациенту, необходимо проанализировать множество факторов, в том числе и материал КЛ. Средства по уходу за линзами являются основной причиной дискомфорта при ношении КЛ либо из-за неправильного их использования, либо из-за несовместимости материала линз и раствора, либо как индивидуальная реакция на компоненты раствора. Здесь невозможно не вспомнить популярные в 2008–2012 работы Andrasko G. и предложенную им таблицу совместимости МФР с различными материалами КЛ (рис. 3). Предлагалось обращать внимание на площадь прокрашивания роговицы, у пользователей силикон-гидрогелевых КЛ спустя 2–4 часа после ношения. Полученные данные интерпретировались как несовместимость КЛ и раствора, что служило причиной дискомфорта при ношении КЛ [37].

Однако последующие исследования показали, что дискомфорт и поверхностное прокрашивание роговицы при использовании МФР не связаны, и доказали минимальное изменение эпителия роговицы при использовании пероксидных растворов и более выраженное воздействие МФР на клетки роговицы. Тот факт, что пероксидные системы практически не оказывают негативного влияния на структуры роговицы и уровень комфорта при ношении линз, подтверждают и более современные исследования, проведенные с помощью конфокальной биомикроскопии. Исследование роговицы спустя 5 месяцев использования силикон-гидрогелевых КЛ в сочетании с МФР и пероксидными системами с помощью конфокальной микроскопии выявило, что 33% пользователей имеет изменение эпителиальных клеток роговицы в виде участков гиперрефлексии, из них 44% процента пользовались МФР, и всего 22% пероксидными системами [38][39].

Долгое время растворы соревновались друг с другом, чтобы получить от FDA маркировку No rub / No rinse (Не тереть / Не ополаскивать). Тем не менее Американская Академия Оптометрии и Американская Оптометрическая Ассоциация попрежнему рекомендуют не пропускать процедуру механической очистки линз подушечками пальцев и ополаскивания линз до осуществления дезинфекции независимо от материала и типа КЛ. МФР, содержащие поликвад или полигексаметиленбигуанид, использовались в сочетании с двумя типами силиконового гидрогеля (lotrafilcon B и galyfilcon A) и одним типом обычных мягких контактных линз (etafilcon A) для выявления эффективности растворов при очистке КЛ от потенциальных возбудителей микробных кератитов. Это объясняется тем, что после прилипания к поверхности КЛ микроорганизмы становятся менее восприимчивыми к дезинфекции. Наибольшая эффективность МФР достигается при механической очистке и ополаскивании КЛ перед дезинфекцией независимо от типа КЛ [40][41].

Исследования показывают, что подавляющее большинство тех, кто носит линзы плановой замены, недостаточно хорошо ухаживают за контейнерами для КЛ. Фактор контейнера – это повышенный риск формирования биопленки, питательной среды для патогенных бактерий, и сохранения цист акантамеб. Многие работы в этой области говорят о том, что биопленки в контейнерах формируются как раз тогда, когда пациент не проводит своевременной и грамотной очистки контейнера. Как только бактерии попали на стенки контейнера, они прикрепляются к поверхности и формируют биопленку. На этой стадии ее легко можно удалить в силу слабой связи между клетками. Но со временем связь между клетками микроорганизмов и контейнером усиливается. Проводились различные попытки усилить антимикробный эффект растворов за счет пропитки ионами серебра контейнеров для хранения КЛ. Наиболее эффективными были контейнеры для хранения КЛ MicroBlock (CIBA Vision, Атланта, Джорджия), i‑clean (Sauflon Pharmaceuticals Ltd., Лондон, Великобритания) и Nano-case (Marietta Vision, Мариетта, Джорджия). Тестирование этих трех разновидностей контейнеров показало наибольшую активность в отношении Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, D. acidovorans и Fusarium solani контейнера MicroBlock. Система i‑clean была наиболее эффективна против Staphylococcus aureus, тогда как Nano-case показал наибольшую активность против S. Maltophilia. MicroBlock был единственным контейнером, демонстрирующим высвобождение серебра в течение 28 дней. Кополимеризированные ионами серебра контейнеры работали в сочетании с гипохлоритом, находящимся в составе МФР, обеспечивая очистку КЛ от органических налетов, уменьшая риски их микробного загрязнения [42][43].

На самом деле эпидемия COVID‑19 вызвала довольно много слухов о рисках заражения новой короновирусной инфекцией при манипуляции с линзами. На сегодняшний день ни один из обсуждаемых тезисов против КЛ во время эпидемии не признан. Нет никаких доказательств того, что пользователи контактной коррекции должны прекратить ношение КЛ из-за повышенного риска заражения COVID‑19, и что ношение очков обеспечивает защиту от COVID‑19, или что свойства материала КЛ способны предотвратить или способствовать инфекции COVID‑19 [44][45][46][47]. Отношение пользователей КЛ к их ношению в период эпидемии COVID-19 представлены в табл. 2 [48].

Таблица 2. Реакция на изменения в отношении ношения и ухода за КЛ во время пандемии COVID‑19 (данные M. Bakkara and Eman A. Alzghoula, опрошено 120 человек)Table 2. Response to changes in contact lens wearing and care during the COVID‑19 pandemic (data of M. Bakkara and Eman A. Alzghoula, N = 120)

Продолжая день за днем работать в условиях пандемии, мы поняли, что необходимо обеспечить возможность контактной коррекции зрения всем, кто в ней нуждается. Мы были на связи с нашими опытными пациентами и убеждали их не бояться носить КЛ, выбирали для них более надежные средства по уходу за линзами, например, пероксидные, настаивали на более тщательной гигиене рук, напоминали о необходимости регулярной замены контейнера. Новых пациентов мы также приучали мыть руки дольше обычного, отказаться от привычки тереть глаза и правильно ухаживать за КЛ.

Сегодня совершенно очевидна необходимость индивидуальной контактной коррекции как для детей, так и для взрослых пациентов. На мой взгляд, недалек тот день, когда мы предложим нашим пациентам возможность комбинировать индивидуальную смарт-контактную линзу, отслеживающую тревожные изменения в состоянии поверхности глаза с индивидуальным раствором по уходу за КЛ, учитывающим особенности микробиома глаза, свойства слезы и другие индивидуальные особенности пациента. Вероятно, индивидуальная линза и индивидуальный раствор потребуют создания и индивидуального смарт-контейнера. Все это позволит сохранить здоровье глаз пациентов и обеспечит максимальный комфорт. 

1. Микробиом человека представляет собой совокупность всех микробов, населяющих организм человека, включая такие его участки как кожа, молочные железы, половые органы, легкие, слизистые оболочки, биологические жидкости, желчевыводящие пути и желудочно-кишечный тракт. (Микробиом человека – Википедия, прим. редакции)