Дисфункция слезной пленки, наряду с синдромом сухого глаза (ССГ), является одной из основных проблем, с которой сталкивается человек в современных условиях глобальной цифровизации мировосприятия. Сегодня ССГ встречается как у взрослых, так и у детей [1][2]. Как известно, слезная пленка (СП) состоит из 3 слоев: водного, муцинового и липидного. Муциновый слой составляет всего 0,5% толщины слезной пленки (0,02–1,0 мкм). Он связывает СП с гидрофобным эпителием роговицы, делает его гидрофильным и обеспечивает адгезию СП к поверхности глаза, а также сглаживает оптические «неровности» роговицы, тем самым повышая качество зрения. Водный слой составляет 98% толщины СП (7–8 мкм) и обеспечивает собственно увлажнение глазной поверхности, питание и иммунную защиту. Липидный слой, самый тонкий, формируется мейбомиевыми железами и препятствует быстрому испарению слезы с глазной поверхности, что обеспечивает ее стабильность [3]. Слизисто-водный слой играет основную антимикробную роль за счет наличия в нем антител IgA, лизоцима, лактоферрина и бетализинов. Кроме того, в этом слое присутствуют факторы роста, играющие значительную роль в восстановлении эпителия конъюнктивы и роговицы [4][5].

СП снижает трение между внутренней поверхностью век и наружной поверхностью переднего отрезка глаза. Немаловажна и оптическая роль слезной пленки, которая делает поверхность роговицы идеально гладкой, предотвращая появления аберраций [6]. А это, в свою очередь, влияет на качество зрительного восприятия и контрастную чувствительность. Нарушение качества слезной пленки является ранним симптомом при таких патологических состояниях, как атопический конъюнктивит, блефарит, мейбомиит, ССГ и т. д. [4].

Для диагностики и лечения нарушений слезной пленки очень важна ранняя и точная оценка ее стабильности. Существующие многочисленные тесты помогают врачу оценить качество слезной пленки и ее влияние на оптические свойства роговицы. Среди таких методов наиболее часто в клинической практике офтальмолога используются видеокератотопография, интерферометрия, оценка высоты слезного мениска, измерение осмолярности слезы и аберрометрия. Однако наиболее предпочтительны простые в применении, быстрые и недорогие неинвазивные методы. Одним из таких методов является определение неинвазивного времени разрыва слезной пленки (НВРСП) с помощью прибора LacryDiag (Quantel Medical, Франция) [7].

Сравнить и провести корреляцию результатов исследования НВРСП на приборе LacryDiag с другими распространенными инвазивными стандартными тестами диагностики ССГ и показателями рефракции роговицы.

Исследование выполнено в двух центрах: глазной клинике “SAIF-OPTIMA” и глазной клинике “SIHAT KO’Z” (г. Ташкент, Узбекистан). Все процедуры выполняли в соответствие с этическими нормами, перед исследованием от каждого пациента было получено письменное информационное согласие на участие. В исследование были включены 50 человек, обратившихся в вышеуказанные клиники с жалобами на сухость глаз, жжение и ощущение инородного тела: 18 (36%) мужчин и 32 (64%) женщины. Средний возраст составил 28,85 ± 5,86 лет. В исследование не были включены пациенты, перенесшие ранее травму глаза, с заболеваниями и нарушениями глазной поверхности, с острой инфекцией роговицы или конъюнктивы, с глаукомой и хирургическим вмешательством на глазу в течение одного года, с системными заболеваниями, а также принимающие лекарства, которые могли повлиять на слезопродукцию.

Всем пациентами проводили инвазивную и неинвазивную оценку качества слезной пленки. Первым этапом исследовали НВРСП на приборе LacryDiag, который в автоматическом режиме оценивает муциновый слой слезной пленки, отвечающий за ее стабильность (в норме 8–20 с). Вторым этапом проводили исследование слезной пленки с помощью инвазивных методов: тест Ширмера I и проба Норна. Все измерения выполняли в одно и то же время, поскольку гидратация роговицы варьирует в течение суток.

При определении НВРСП на приборе LacryDiag оценивали целостность слезной пленки над передней поверхностью роговицы за определенный промежуток времени между каждым открытием и закрытием глаза. Анализ производится в автоматическом режиме на основе видеозаписи в проекции диска Placido. Любая деформация слезной пленки вызывает поломку дисковых колец. Система анализирует полученное видеоизображение в режиме реального времени и формирует диагностическую карту, на которой цветом отображается среднее время разрыва слезной пленки. Желтый цвет указывает на небольшой разрыв слезной пленки, не различаемый невооруженным глазом, в то время как красные тона указывают на более выраженные разрывы (рис. 1).

Были проанализированы количественные и качественные значения стабильности слезной пленки у всех участников. Средние значения НВРСП, ВРСП, теста Ширмера I и показателей рефракции представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние значения исследуемых параметровTable 1. Average values of the studied parameters

Как видно из представленных данных, средние показатели количественных характеристик (тест Ширмера I) и времени разрыва слезной пленки, определяемое как инвазивным (проба Норна), так и неинвазивным методами, укладываются в норму, хотя разброс данных показывает, что в группе исследуемых были пациенты со сниженными показателями. Так по результатам теста Ширмера I для сравнения НВРСП и ВРСП пациенты были разбиты на подгруппы, где показатели теста Ширмера I были более 21 мм; 11–20 мм; 6–10 мм; и менее 5 мм.

По результатам исследования нами не выявлена корреляция между сферическими и цилиндрическими рефракционными погрешностями преломления и параметрами НВРСП (p > 0,05). Отсутствовала также статистически достоверная корреляция между значениями K1 и K2 роговицы и параметрами НВРСП (p > 0,05).

Полученные значения ВРСП и НВРСП вполне соответствовали друг другу (p = 0,000002, r = 0,622) (рис. 2).

Оптическое качество изображения на сетчатке является результатом прохождения света через оптические структуры глаза. СП является первой оптической средой, влияющей на прохождение света и его преломление [9]. Поскольку изменения в слезной пленке сопровождаются ранними клиническими признаками, например, ощущением сухости глаза, пациенты с такими проблемами чаще доминируют среди пациентов, обращающихся в поликлиники [7].

Для определения состояния СП в рутинной практике офтальмолога наиболее часто используются инвазивные тесты, которые являются относительно субъективными. Поэтому важно использовать чувствительные, воспроизводимые неинвазивные методы оценки функций слезы [10]. Диагностические тесты, используемые для оценки стабильности СП и скорости рефлекса образования слезы должны быть приоритетными у пациентов с жалобами на сухость глаз. Согласно международным рекомендациям по диагностике ССГ (DEWS II) алгоритм ведения пациентов с ССГ включает: анализ развития болезни, анкетирование, тест Норна, степень прокрашивания передней поверхности глаза и исследование осмолярности слезы с последующим переходом к другим доступным тестам, оценивающим патологию мейбомиевых желез [11].

В нашем исследовании мы выявили высокую корреляционную взаимосвязь ВРСП и НВРСП, и, следовательно, полученные данные достоверно согласуются друг с другом. Определение ВРСП не требует точности для оценки крайних случаев, но подвержено ошибкам исследователя, так как количество флюоресцеина, вводимого каждый раз должно быть стандартным, и не всегда исследователь точно определяет время появления первых «пятен» разрыва на поверхности роговицы.

Имеются работы, оценивающие и сравнивающие измерения НВРСП приборами, отличными от анализатора глазной поверхности LacryDiag. Hong et al. [12] наблюдали, что значения НВРСП, полученные с помощью Keratograph 5M (Oculus, Wetzlar, Germany), были значительно ниже, чем у здоровых людей и у пациентов с ССГ по сравнению с ВРСП, выполненным методом биомикроскопии (3,2 ± 2,3 с и 5,2 ± 3,4 с; P < 0,001). В исследовании Gulati et al. [13] значения НВРСП, полученные с помощью Keratograph 5M (Oculus, Wetzlar, Germany), были более объективными, чем классическая оценка ВРСП с флюоресцеином, что подчеркивает преимущество измерений без флюоресцеина. Downie et al. [14] сообщили, что измерения с помощью видеокератографии c диском Placido (топография роговицы E300, Medmont International Pty Ltd., Виктория, Австралия), были ценным маркером у пациентов с ССГ и показали высокую чувствительность (82%) и специфичность (94%) по сравнению с биомикроскопической оценкой ВРСП. В свете этих результатов можно предполагать, что измерения НВРСП, полученные с помощью анализатора LacryDiag, сравнимы по эффективности с вышеописанными способами и являются более информативными, чем классические инвазивные биомикроскопические измерения ВРСП.

При исследовании корреляции между кератометрическими показателями и значениями НВРСП и ВРСП нами не были обнаружены статистически достоверные связи между значениями K1 и K2 и тестами на стабильность СП. В отличие от нашего исследования, Saraç et al. [15] сообщили, что инвазивное ВРСП было значительно ниже в группе с высокой рефракцией роговицы у больных с кератоконусом. Таким образом, мы можем сделать вывод, что низкие или высокие значения кератометрии пациентов не влияют на значения измерений НВРСП.

Одним из ограничений в нашем исследовании является отсутствие воспроизводимости методов измерения. Другие ограничения заключаются в том, что измерение осмолярности слезы и высоты слезного мениска не было включено в исследование, анкеты по симптомам сухости глаз не были предоставлены участникам, и результаты этих исследований не сравнивались с другими измерениями. Необходимо продолжить исследования и других методов оценки стабильности СП для более полного представления их возможностей в диагностике ССГ и других нарушений СП.

Неинвазивный метод оценки времени разрыва слезной пленки сопоставим с эффективностью известных инвазивных методов. Благодаря высокой корреляции данных НВРСП с тестом Норна возможно применять объективное исследование с помощью прибора LacryDiag в практике врача-офтальмолога. Рекомендуем использовать НВРСП в качестве стандарта при динамическом наблюдении за пациентами с ССГ и другой патологией слезной пленки.