Осложнения сахарного диабета (СД) являются одной из важных и глобальных медико-социальных проблем ХХI века, так как количество больных с СД растет в геометрической прогрессии. Если 20 лет назад число пациентов СД во всем мире не превышало 30 млн, то сегодня их более 260 млн, а к 2025 году это число может увеличиться до 380 млн. Именно по этой причине по последним данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Глобальный доклад по диабету, 2018 год) СД был признан мировым лидером и одним из четырех наиболее серьезных неинфекционных заболеваний [1][2].

Постоянно увеличивающаяся распространенность СД, который сопровождается поражением органа зрения и синдромом сухого глаза (ССГ), приводит к тому, что эндокринологи все чаще сталкиваются с пациентами, имеющими проявления обоих патологических процессов. Развитие техногенной зависимости общества приводит к значительному росту как СД, так и ССГ. По определению Dry eye work shop (DEWS) – рабочей группы по изучению «сухого глаза», ССГ – это мультифакторное заболевание слезных органов и глазной поверхности, проявляющееся симптомами дискомфорта и сухости в глазах, нарушением зрения и нестабильностью слезной пленки, сопровождающееся повышением ее осмолярности и воспалением глазной поверхности [3][4].

Нейропатия на фоне метаболических нарушений при СД является дополнительным фактором, способствующим утяжелению течения ССГ. Важно помнить, что при СД, как при системном заболевании, развиваются такие патологические состояния как микроангиопатия и полинейропатия, значительно влияющие на степень выраженности ССГ. Комбинация различных факторов, приводящих к развитию ССГ (длительная работа за компьютером, длительное пребывание в помещении с кондиционером, использование контактных линз, кераторефракционные операции) с одной стороны, а также наличие обменных нарушений и нейропатии при СД с другой, увеличивает риск развития роговично-коньюнктивального ксероза у данной категории больных [4][5].

Значительной части социально-активного населения, страдающей СД, требуется назначение лекарственных средств, направленных на коррекцию расстройств, связанных как с гипергликемией, так и с явлениями сухости глаз. Консервативное лечение ССГ включает слезозаместительную, метаболическую, иммунокорригирующую, гормональную, противоаллергическую терапии и коррекцию дисфункции мейбомиевых желез [3].

На фармацевтическом рынке Республики Узбекистан на сегодняшний день представлено множество препаратов для лечения ССГ, различающихся по степени вязкости. При назначении препарата учитывают клиническую форму, степень тяжести, длительность ССГ и состав препарата. Глазные капли используют довольно часто, но их недостаток заключается в необходимости частых закапываний, так как они имеют короткий период действия и быстрое развитие чувствительности к консерванту. Гели в отличие от капель состоят из карбомеров длительного действия, требующих более редких применений, при этом не снижается качество жизни пациентов, а потому их использование предпочтительней [6][7].

Фармакологическим комитетом Республики Узбекистан в офтальмологическую и эндокринологическую клиники Ташкентской медицинской академии для клинического испытания был направлен препарат искусственной слезы Кератроп (производства «Асептика», Узбекистан), являющийся протектором роговицы, рекомендованный при лечении ССГ. Кератроп – это препарат низкой вязкости, в состав которого входят активные вещества: кармезола натриевая соль (5,0 мг/мл) и глицерол (9,0 мг/мл), и вспомогательные вещества: оксихлорокомплекс, эритритол и левокарнитин.

Цель исследования: оценить клиническую эффективность препарата Кератроп при лечении ССГ у больных СД.

Проведено анкетирование 400 больных СД при помощи опросника OSDI (Ocular Surface Disease Index – индекс болезни глазной поверхности, Schiffman R.M. et al., 2000; адаптированный валидный перевод с участием лингвистов на узбекский и русский языки; Бахритдинова Ф. А., Макарова Е. К., 2008) [6].

Критерии включения в исследование: больные с ССГ на фоне СД, ранее не получавшие препараты «искусственной слезы», находившиеся на стационарном и/или амбулаторном лечении; обоих полов; в возрасте старше 18 лет; давшие письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения в исследование: возраст до 18 лет; беременность; лактация; наличие повышенной чувствительности к компонентам препарата; участие пациента в других клинических исследованиях в течение последних 30 дней; отсутствие информированного письменного согласия больного на участие в клиническом исследовании; повышенная чувствительность к компонентам препарата; пациенты с тяжелыми проявлениями пролиферативной диабетической ретинопатии (ДР); воспалительные заболевания придаточного аппарата глаза, фиброзной оболочки, увеального тракта; наличие оперативных вмешательств на глазах; нарушения офтальмотонуса.

Критерии исключения из исследования: невозможность или отказ пациента следовать требованиям протокола.

Согласно протоколу в исследование включено 65 пациентов (130 глаз) с выявленным диагнозом ССГ легкой и средней степени (по классификации Бржеского В. В., Сомова Е. Е., 1998) [7]. Возраст пациентов от 40 до 70 лет, из них 39 женщин и 26 мужчин. СД I типа выявили у 11 (16,9%) пациентов и СД II типа у 54 (83,1) пациентов. Продолжительность основного заболевания в среднем составила 18,6±5,3 года. По состоянию глазного дна (до 43 уровня по шкале ETDRS/Early Treatment Diabetic Retinopathy Study – прим. редакции), непролиферативную ДР наблюдали в 63% случаев (82 глаза), в 37% случаев (48 глаз) не было обнаружено клинически значимых признаков диабетического поражения сетчатки.

Все исследуемые пациенты были разделены на основную и контрольную группы, однородные по степени тяжести и типу СД, уровню гликемии, возрасту, полу, степени ССГ и тяжести ДР.

Основная группа – 35 пациентов, из них с ССГ I степени – 24 пациента (68,6%), с ССГ II степени – 11 пациентов (31,4%). У всех пациентов СД некомпенсированный, уровень гликемии составлял в среднем 11,2 ± 2,08 ммоль/л. Пациенты группы закапывали препарат Кератроп в оба глаза 2 раза в день в течение 14 дней на фоне гипогликемической терапии, назначенной эндокринологом.

Контрольная группа – 30 пациентов, из них с ССГ I степени – 20 пациентов (66,7%), с ССГ II степени – 10 пациентов (33,3%), СД некомпенсированный, уровень гликемии составлял в среднем 12,4 ± 2,1 ммоль/л. Пациенты группы не закапывали препараты «искусственной слезы», а получали лишь гипогликемическую терапию, назначенную эндокринологом.

Всем пациентам до и после лечения проводили стандартные офтальмологические, а также специальные методы исследования. Для оценки субъективных проявлений использовали опросник OSDI. Для оценки степени объективных признаков ССГ при биомикроскопии оценивали изменения переднего отрезка глазного яблока. Учитывали показатели объективных проявлений заболевания: гиперемию конъюнктивы, отделяемое в виде слизистых нитей, включения в слезной пленке по трехбалльной шкале (0 –отсутствие признака, 1 – легкие проявления, 2 – умеренные проявления, 3 – резко выраженные).

Для определения объективных показателей ССГ проводили исследование слезопродукции (пробу Ширмера), времени разрыва слезной пленки (ВРСП) и мейбографию [8, 9]. Исследование ВРСП и мейбография были проведены на автоматическом рефрактокератометре HRK-9000A (Huvitz, Корея). Для проведения измерения ВРСП использовали режим TFBUT (tear film blow up time) с флюоресцентными полосками «Fluoro Touch» (Madhu Instruments, Индия). Контроль уровня глюкозы в крови проводили до и после лечения.

Статистическую обработку проводили при помощи стандартного пакета программ Microsoft Excel c вычислением средней арифметической, среднего квадратичного отклонения, средней квадратичной ошибки. Для оценки достоверности результатов статистического исследования использовали критерий Стьюдента. Достоверность различия средних величин для независимых переменных и связанных между собой парных рядов, определяемую по таблицам, считали значимой при 95% доверительном уровне.

До лечения у 100% пациентов обеих групп отмечали жалобы на ощущение сухости в глазах, чувство жжения и плохую переносимость дыма, ветра и кондиционированного воздуха различной интенсивности. Слезотечение и боль при инстилляции глазных капель беспокоили в 61,5% и 38,4% случаев соответственно. Через 2 недели после проведенного комплексного лечения уровень сахара в крови пациентов обеих групп был компенсирован и достиг в среднем уровня 7,11 ± 1,21 ммоль/л.

У всех пациентов основной группы как с I, так и со II степенью ССГ, в результате лечения отмечали достоверное (P < 0,05) нивелирование субъективных (по опроснику OSDI) проявлений заболевания (таб. 1). В контрольной группе, получавшей лишь гипогликемическую терапию без закапывания Кератропа, выявлено некоторое уменьшение интенсивности субъективных проявлений заболевания у пациентов с I степенью ССГ, при II степени заболевания положительная динамика выражена недостоверно. Динамику клинических проявлений в результате проведенной терапии наблюдали в основной группе. Значительно уменьшилась гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, отмечалась хорошая эпителизация глазной поверхности, отсутствовали слизистое отделяемое и эпителиальные нити (P < 0,05) при различной степени ССГ.

Таблица 1. Динамика субъективных проявлений ССГ в процессе леченияTable 1. The dynamics of subjective manifestations of DES during therapy

ПоказательIndex1-й день1st day7-й день7th day14-й день14th dayОсновная группа / Main group (n = 35)OSDI (средний балл / average score)I стI stage18,15 ± 3,1514,24 ± 2,12*^9,23 ± 1,1*^II cтII stage25,3 ± 1,3519,2 ± 2,2*^14,3 ± 2,1*^Шкала оценки объективных симптомов ССГ (средний балл)Dry eye syndrome symptoms assessment (average score)I стI stage1,6 ± 0,41,25 ± 0,2*^0,5 ± 0,15*^II cтII stage2,7 ± 0,31,8 ± 0,2*^1,1 ± 0,5*^Контрольная группа / Control group (n = 30)OSDI (средний балл / average score)I стI stage18,15 ± 3,1514,24 ± 2,12^9,23 ± 1,1^II cтII stage25,3 ± 1,323,1 ± 0,922,2 ± 1,82Шкала оценки объективных симптомов ССГ (средний балл)Dry eye syndrome symptoms assessment scale (average score)I стI stage1,5 ± 0,051,2 ± 0,1^0,8 ± 0,15^II cтII stage2,6 ± 0,252,4 ± 0,12,4 ± 1,35

Улучшились показатели стабильности слезной пленки, время разрыва слезной пленки (ВРСП) увеличилось достоверно при обеих степенях ССГ в 96,8% случаев (рис. 1). Слезопродукция и состояние мейбомиевых желез (рис. 2) ожидаемо не изменились, так как Кератроп, являясь слезозаменителем, не оказывает влияния на состояние слезных и мейбомиевых желез. В контрольной группе у 80% пациентов с ССГ I степени отмечали положительную динамику ВРСП, но все же уступающую аналогичным данным в основной группе. В четырех случаях явления ССГ не были купированы, что, по-видимому, связано с колебаниями уровня гликемии у пациентов. В контрольной группе при II степени ССГ наступившие положительные изменения клинических проявлений и ВРСП не были значимо достоверны, как и недостоверны эффекты влияния на слезопродукцию. В испытуемой группе, у пациентов инстиллирующих Кератроп, побочных явлений, осложнений и явлений непереносимости не выявлено.

Рис. 1. Динамика в процессе лечения: A – слезопродукции (проба Ширмера), B – ВРСП, C – уровня глюкозы в крови пациентовFig. 1. Dynamics in the process of therapy: A – tear production (Shirmer’s test), B – tear film breakup time (TBUT), C – blood glucose level of patients

Рис. 2. Снимки мейбографии до и после окончания лечения у пациентов основной группы с I (A–B) и II степенью (C–D) ССГFig. 2. Meibography images before and after therapy in patients of the main group with stage I (A–B) and II (C–D) of DES

Целью терапии при ССГ является, в первую очередь, восполнение дефицита слезной жидкости и стабилизация прероговичной слезной пленки. Механизм действия препарата заключается в том, что кармезол натрия, смешиваясь с остатками нативной слезы, вместе с глицеролом создает защитную пленку на роговице и конъюнктиве, тем самым улучшая увлажнение роговицы при пониженной секреции слезной жидкости, повышает стабильность слезной пленки. Стабилизированный оксихлорокомплекс относится к современным консервантам окислительного типа, распадающийся при попадании в конъюнктиву и обладающий меньшей цитотоксичностью к тканям глаза, чем бензалконий хлорид. Левокарнитин и эритрол, являющиеся осмопротекторами, проникая внутрь эпителиальных клеток роговицы и конъюнктивы, повышают осмолярность последних, предупреждают дегидратацию на почве потери внутриклеточной жидкости в «гиперосмолярную» слезную пленку по осмотическому градиенту.

Слезозаместительный препарат Кератроп является эффективным лекарственным средством при лечении пациентов с ССГ I и II степени тяжести. Побочных явлений и осложнений на глазах и общем состоянии пациентов при закапывании Кератропа не выявлено. Терапия пациентов с ССГ при СД должна быть комплексной, включающей не только инстилляции Кератропа, но и базовую гипогликемическую терапию. При легкой степени ССГ адекватная гипогликемическая терапия даже без инстилляции слезозаместительных капель существенно снижает субъективные и некоторые клинические проявления ССГ при СД.