Возможности исправления аномалий рефракции зависят от разных факторов, основные из которых: возраст, толщина и геометрия роговицы пациента, а также рекомендации производителя оборудования. Например, эксимерные лазеры, одобренные FDA для операции LASIK, выполняемой в Соединенных Штатах, могут корректировать одномоментно близорукость до -12,00 дптр, дальнозоркость до +6,00 дптр и астигматизм до 6,00 дптр [7].

Ограничения на проведение лазерной коррекции зрения по методу LASIK могут быть абсолютными и относительными, общими и местными.

Абсолютным противопоказанием со стороны глаз является кератоконус в любой стадии. Такие заболевания, как синдром «сухого глаза», катаракта, глаукома также ограничивают выполнение LASIK. Остаточная толщина роговицы под программируемым флэпом не должна быть менее 300 микрон, хотя эта цифра выведена эмпирически и дискутабельна на сегодняшний день.

Относительные противопоказания со стороны глаз возникают при наличии в анамнезе герпетического кератита, острых воспалительных заболеваний в стадии обострения, дистрофий и отслоения сетчатки.

Противопоказания по общему состоянию пациента оцениваются в контексте течения основного заболевания и являются относительными при ряде системных патологий, таких как системная красная волчанка (СКВ) и ревматоидный артрит (РА), склонность к образованию келоидных рубцов, сахарный диабет, СПИД, психические заболевания, эпилепсия, алкоголизм и наркомания, бронхиальная астма в стадии обострения и т.п.

В период беременности и активной лактации первые 6 месяцев после родов лазерная коррекция зрения не показана никаким из существующих на сегодняшний день методов. Также противопоказанием является возраст до 18 лет и прогрессирующая осевая близорукость [8].

Существует ряд профессий и активностей, при которых запрещена коррекция методом с формированием флэпа, то есть LASIK или Femto-LASIK - это летчики, сотрудники служб безопасности и т.п. В таких случаях на помощь приходит самый современный «безфлэпный» способ 100%-ной фемтосекундной коррекции ReLEX SMILE или старый проверенный метод PRK.

На подготовительном этапе после местной капельной анестезии пациенту устанавливают векорасширитель. Второй глаз прикрывают стерильной повязкой.

При классической методике на глаз пациента ставят микрокератом - специальное устройство для формирования лоскута, состоящее из рабочей части (вакуумное кольцо для фиксации к глазу пациента с созданием вакуума) и основного блока с одноразовым лезвием.

Лезвие может приводиться в движение как непосредственно хирургом (механические кератомы), так и с помощью специального электромотора, вследствие чего происходит срезание роговицы и формирование лоскута запланированной толщины (рис. 4).

При фемтосекундном сопровождении для срезания лоскута используется лазер. При этом к глазу пациента прикасается специальный интерфейс с оптическим стеклом и вакуумным контуром. Толщина лоскута обычно составляет 100-120 мкм в зависимости от настроек микрокератома или лазера. Лазерное формирование флэпа показывает наибольшую точность и безопасность коррекции [9].

При применении механического микрокератома вакуумное кольцо сжимает глаз, внутриглазное давление значительно поднимается. При использовании отдельных моделей микрокератомов оно может достигать 50-60 мм рт. ст. [10]. Такое даже кратковременное, но достаточно высокое повышение давления приводит к задней отслойке стекловидного тела (ЗОСТ), а при наличии дистрофий или разрывов - к отслоению сетчатки [11]. Поэтому пациентам с указанными изменениями на глазном дне перед коррекцией методами LASIK или Femto- LASIK рекомендуют пройти процедуру профилактической лазерной коагуляции сетчатки.

После откидывания лоскута на ножке поверхность роговицы подвергают воздействию эксимерного лазера для изменения ее преломляющих свойств: при миопии ткань выпаривают преимущественно по центру (роговица при этом уплощается), при гиперметропии - по периферии. Время работы лазера составляет от нескольких секунд до минуты и более, в зависимости от площади и глубины воздействия, что, в свою очередь, определяется величиной аметропии. Современные лазеры имеют встроенные системы для контроля положения взгляда пациента (Eye-tracking) и циклоторсии (поворота глаза по часовой или против часовой стрелки при переходе из вертикального в горизонтальное положение), что повышает точность коррекции [12], так как эти методы наиболее чувствительны к децентрации лазерного фронта.

Откинутый роговичный лоскут возвращают в исходное положение и закрывают зону операции. Хирург разглаживает его шпателем и микротупфером для точного сопоставления краев разреза.

В конце операции в глаз закапывают антибактериальные и противовоспалительные капли, векорасширитель снимают. Пациента в течение нескольких часов просят не прикасаться к глазам и использовать солнцезащитные очки, повязка не накладывается.

Для профилактики развития инфекционных осложнений назначают комбинированные препараты (антибиотик + глюкокортикостероид) в каплях («Тобрадекс», «Макситрол» и т.п.), как правило, в течение нескольких недель по убывающей схеме.

Дополнительно для повышения комфорта и профилактики развития синдрома «сухого глаза» назначаются препараты искусственной слезы 4-5 раз в день в течение месяца.

Пациенты должны быть предупреждены, что в течение 2-4 недель недопустимо прикасаться к глазам, тереть их, так как при этом может быть смещение лоскута. Надо помнить, что лоскут, сформированный по технологии LASIK или Femto-LASIK, никогда не прирастает и держится только поверхностным эпителием, поэтому потенциальный риск смещения лоскута присутствует на протяжении всей жизни пациента.

Не рекомендуется посещение сауны, бассейна на протяжении 4 недель.

Контрольные осмотры, как правило, назначают на следующий день после операции, через 7 дней, через месяц, через 3 месяца и через 1 год после коррекции.

Технология LASIK стала первой по настоящему массовой методикой лазерной коррекции зрения, и, несмотря на появление технологии следующего поколения ReLEx SMILE (СМАЙЛ), она пока еще остается самым популярным хирургическим методом восстановления зрения: большая распространенность оборудования и наработанный опыт хирургов в сочетании с более низкой ценой операции делают LASIK до сих пор востребованной как у врачей, так и у пациентов.

Однако наличие клапанных осложнений, более высокий риск развития кератэктазии, наличие послеоперационного синдрома «сухого глаза» и ограничений постепенно смещают акценты как пациентов, так и специалистов в сторону технологии 3-го поколения - ReLEx SMILE, о которой мы поговорим в следующем номере.